Тут я имею в виду некоторых нарциссических пациентов, у которых патологическое грандиозное Я пропитано примитивной агрессией и которым присущ Эго-синтонный садизм (это состояние подробнее описано в главе 19).
Этим пациентам сама ситуация терапии приносит такое удовлетворение, что мотивация изменяться у них исчезает, а это ведет к терапевтическому тупику. Та степень, в какой аналитик может сохранять эмпатию к пациенту без мазохистического подчинения, и та степень, в которой аналитик может задавать четкие границы реальности, не отыгрывая вовне садистические аспекты своего контрпереноса, — важнейшие факторы для успешной работы с такими сопротивлениями характера. В этих случаях, очевидно, надо ставить вопрос о том, насколько пациенту показан психоанализ; в одних состояниях аналитик может помочь таким пациентам, в других — психоанализ противопоказан и оптимальным лечением является экспрессивная психотерапия. Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность
К данной категории относятся пациенты с по меньшей мере нормальным или чаще с высоким уровнем интеллекта, у которых механизмы вытеснения не только высоко эффективны и ригидны, но и поддерживаются патологией характера. Сложная система рационализаций и контролируемого “изживания вовне” реактивных образований у таких пациентов вторичным образом защищает вытеснение или же вытеснение скрывается за бурными эмоциональными кризисами. Нелегко привязать этот паттерн к определенному типу патологии характера. Его можно наблюдать у истерической, обсессивной и нарциссической личности, иногда у пациентов, которые, несмотря на недостаток понимания эмоциональной реальности, в течение многих лет охотно ходят к психоаналитику. Эти пациенты без признаков нарциссической структуры личности, проявляя упорство, адаптируются к ситуации терапии псевдореалистичным образом, что соответствует их “надежной” адаптации к жизни вне сферы симптоматического расстройства. Для них психоанализ представляет собой как бы только возможность “поучиться”, усиливающую их адаптацию без сколько-нибудь подлинного контакта с динамическим бессознательным. Я встречал несколько таких пациентов и был супервизором при работе с ними моих коллег. В литературе ранних лет встречаются описания пациентов, у которых бессознательное не проявлялось типичным образом, но позднее среди этой группы определились более конкретные категории: типы негативной терапевтической реакции, нарциссическая патология характера и другие защиты характера. Но я полагаю, что среди данной категории пациентов остаются случаи, которые заслуживают более глубокого исследования. Некоторые такие пациенты на сегодняшний день не укладываются в наши диагностические рамки, мы выявляем их лишь только на основании тупиковых ситуаций в анализе. Поздние стадии терапии
После нескольких лет систематического исследования защитных функций патологического грандиозного Я в переносе может наступить новая стадия психоаналитической терапии нарциссической личности, при которой грандиозное Я распадается на свои составляющие. Пациент поведением выражает интернализованныеобъектные отношения в повторяющейся смене (а иногда — в обмене ими с аналитиком) репрезентаций реального и идеального Я, идеального объекта и реального объекта. Другими словами, пациент может по очереди идентифицироваться с идеализированными, грандиозными, наказывающими, фрустрирующими, манипулирующими, нечестными, садистическими или торжествующими аспектами идеализированных или реальных аспектов ранних Я- или объект-репрезентаций. При этом он проецирует на аналитика комплементарные роли наказуемого, преследуемого, презираемого, фрустрируемого, атакуемого или эксплуатируемого Я- и объекта-репрезентаций. Или же пациент может проецировать компоненты репрезентаций грандиозного Я на аналитика, сам идентифицируясь с комплементарными ролями инфантильного Я и объекта-репрезентаций. Эта стадия редко достигается раньше, чем на третьем году психоанализа. Если она не достигается к пятому году, следует поставить под вопрос саму возможность разрешения патологического грандиозного Я пациента. Чаще же всего проработка этой стадии продолжается с третьего года до завершающей стадии психоанализа. На окончательных этапах разрешения грандиозного Я ситуация напоминает обычный психоанализ, поскольку пациент уже может реально зависеть от аналитика, может исследовать как свои эдиповы, так и доэдиповы конфликты, отличая одни от других. Одновременно происходит нормализация как его патологических объектных отношений, так и нарциссических механизмов регуляции.
Поскольку патологическое грандиозное Я защищает пациента от сильных внутренних конфликтов, типичных для пограничной патологии, бессознательные конфликты, возникающие на этой стадии в переносе, удивительным образом похожи на те, что мы встречаем при пограничной личностной организации вообще.
За эти годы обычно устанавливается рабочий альянс, который предохраняет от развития психотической регрессии в переносе, дает аналитику возможность, не покидая позиции технической нейтральности, контролировать серьезные случаи отыгрывания вовне и способствует развитию у пациента наблюдающего Эго и надежных объектных отношений с аналитиком. Все это позволяет проводить психоанализ, не устанавливая параметров техники, что часто бывает необходимым при терапии нарциссических пациентов, функционирующих на пограничном уровне. На поздних стадиях терапии нарциссической личности часто можно наблюдать чередование периодов идеализации и периодов открыто негативного переноса, в процессе чего описанная выше патологическая нарциссическая идеализация постепенно сменяется идеализацией более высокого уровня. Важно исследовать изменение природы вновь появляющейся идеализации в эти периоды. На более высоком уровне, в отличие от нарциссической идеализации, пациент уже воспринимает аналитика не как проекцию своего идеализированного Я (нарциссическая идеализация), но как идеальную родительскую фигуру (возможно, как комбинацию родителей), которая способна переносить агрессию пациента и при этом не нападать на него в ответ и не разрушаться под ее воздействием. Такая более зрелая идеализация содержит в себе элементы вины, признак того, что пациент признает свою агрессию; она также содержит благодарность аналитику за его доверие и веру в пациента, проявляющиеся в стойком, хотя и тактичном, признании истинности всего того, что происходило в терапевтических взаимоотношениях. Периоды, когда перенос преимущественно негативен, сопровождающиеся нарциссическим гневом, активизацией взаимоотношений с пугающей, садистической, нечестной и манипулирующей материнской фигурой или с фигурой, в которой смешаны черты матери и отца, могут постепенно привести к тому, что пациент поочередно идентифицируется с садистическим родительским образом и с комплементарным образом преследуемой жертвы родительской агрессии. Таким образом он идентифицирует себя и аналитика с ранее диссоциированными или расщепленными Я- и объект-репрезентациями. Анализ такой череды оживающих в переносе Я- и объект-репрезентаций, представляющих конкретную “единицу объектных отношений”, может постепенно привести к интеграции этих диссоциированных или расщепленных идеализированных частичных объектных отношений, так что Я-репрезентации постепенно собираются в целостное Я, а объект-репрезентации — в цельную концепцию родительских объектов.
На поздних стадиях терапии, после того как систематическая интерпретация позитивного и негативного переноса создала условия для преобразования частичных объектных отношений в полные (другими словами, после достижения постоянства объекта с интеграцией хороших и плохих Я-репрезентаций и хороших и плохих объект-репрезентаций), разрешение патологического грандиозного Я и вообще нарциссических сопротивлений приводит к появлению нормального инфантильного нарциссизма в контексте анализа смешанных эдиповых и доэдиповых взаимоотношений. На поздних стадиях терапии нарциссической личности нормальная способность быть в зависимости от аналитика постепенно замещает предшествовавшее состояние неспособности зависеть от него. Теперь пациент может пользоваться интерпретациями для исследования себя, а не в качестве отправной точки для жадного присвоения тайного знания, которым обладает аналитик. Теперь пациент способен говорить о себе аналитику, раньше же он говорил, обращаясь сам к себе, или же платил словами аналитику за свое удовлетворение. Пациент в этот момент открывает новые источники удовлетворения и безопасности, связанные с тем, что он может узнавать себя, творчески решать свои проблемы, и прежде всего с ощущением внутренней безопасности из-за того, что он обладает интернализованными хорошими объект-репрезентациями, полученными от аналитика.
Ощущение внутреннего богатства, основанное на благодарности за то, что он получил, и вера в свое благополучие в типичном случае уменьшают реакции зависти пациента и его потребность обесценивать других, порождаемую завистью. Параллельно пациент открывает в себе более сильную способность учиться — в эмоциональном и интеллектуальном смысле. Одним словом, он постепенно освобождается от ощущения внутренней пустоты, от патологических страстных амбиций и от хронического чувства скуки и беспокойства. В сфере сексуальных конфликтов, помимо активизации и потенциального разрешения эдиповых конфликтов, смешанных с доэдиповыми темами, пациент приобретает умение переносить и разрешать зависть к другому полу, имеющую глубочайшие доэдиповы корни. Это один из основных аспектов сексуальных трудностей нарциссической личности и главный источник бессознательного отвержения такими людьми своей сексуальной идентичности, ограниченной “всего-навсего лишь одним полом”. Грюнбергер (Grunberger, 1979) описал бессознательные нарциссические фантазии, в которых пациент видит себя двуполым существом, что защищает его от зависти к другому полу. С клинической точки зрения можно отметить, что, когда такая бессознательная фантазия меняется и тема зависти проработана, у нарциссического пациента появляется способность влюбляться и сохранять отношения любви. Он может устанавливать, в частности, конкретные сексуальные и эмоциональные связи, в которых хранит верность, не чувствуя, что ему постоянно чего-то не хватает (Kernberg, 1976). На том этапе, когда разрешается бессознательная чрезмерная зависть к другому полу, у пациента появляется новая эмоциональная способность — способность чувствовать ревность. Так, ощущая боль, он впервые приобщается к “треугольным” конфликтам эдиповой стадии. Я уже подчеркивал чрезвычайную важность систематического анализа нарциссических сопротивлений переноса, то есть трансферентных сопротивлений патологического грандиозного Я. Это не предполагает, что в терапии пациентов с нарциссической патологией все распланировано искусственным образом. Во многих случаях на начальных стадиях терапии на первом месте стоят невротические конфликты, проистекающие из различных внутренних источников или связанные с проблемами в реальности. Аналитик должен сначала заниматься тем, что выступает на первый план в аналитической ситуации, и в этом смысле он следует за пациентом. Рано или поздно в анализе наступает момент, когда основной эмоциональной темой становится нарциссический перенос, и тогда следует заняться его проработкой и разрешением.
Эта задача сложна по той причине, что нарциссическая патология, как и всякая патология характера, проявляется преимущественно в невербальном поведении пациента. Невербальное поведение пациента отражает не только оживление в переносе конкретных объектных отношений прошлого, но и более общее, скрытое и, несмотря на это, мощное бессознательное стремление пациента устранить все конкретные “реальные”, прошлые и настоящие, объектные отношения, устранить всё за исключением патологического грандиозного Я. В аналитической ситуации такое разрушение или распадение всех конкретных взаимоотношений переноса из прошлого пациента незаметно и устойчиво меняет его отношение к психоанализу вообще, а не только его поведение или установки по отношению к аналитику. Сначала аналитик может испытать странное ощущение отсутствия реальных взаимоотношений двоих людей в переносе, как если бы он один сидел в своем кабинете или как если бы там был одинокий пациент; субъективно аналитик может переживать смутное парализующее ощущение временной потери своей идентичности.
Было бы, тем не менее, опасно сделать вывод, что внимание аналитика к своим эмоциональным реакциям — это единственная точка опоры для диагностики и интерпретации нарциссических сопротивлений. Всегда существует опасность, что реакции контрпереноса повлияют на восприятие аналитика и что, работая с какой-либо патологией характера, в том числе с нарциссической, аналитик ригидно или преждевременно приступит к анализу характера или каких-нибудь других замороженных аспектов переноса. Аналитик должен обращать свое внимание одновременно на вербальное содержание сеанса (анализ свободных ассоциаций), на невербальное поведение, на то, как личность пациента влияет на аналитическую среду, и на стоящие за всем этим косвенно выраженные взаимоотношения с аналитиком, которые в данный момент активизируются. Наблюдение за поведением пациента, когнитивный анализ всех данных и эмпатия к субъективным переживаниям пациента и ко всему тому, что он диссоциирует или проецирует, — все это вместе является основой интерпретации. Я хочу подчеркнуть, что надо пользоваться широким спектром психоаналитических данных, не придавая исключительного значения какому-либо отдельному аспекту этих источников информации. Аналитик должен сочетать многообразие восприятий, включая центральное субъективное переживание пациента, его диссоциированные переживания, прямой смысл его вербальных и неврербальных коммуникаций, с желанием исследовать разнообразные гипотезы, относящиеся к одному и тому же материалу за какой-то период времени, с желанием оценить их достоверность, их адекватность по общей реакции пациента на них. Чтобы прилагать разнообразные гипотезы к пациенту, психоаналитик должен их интегрировать и ясно понимать, иначе он будет хаотично пользоваться различными и косвенно противоречащими друг другу теориями. Представления современной Эго-психологии о развитии человека в свете теории объектных отношений дают нам необходимые теоретические рамки, в которых мы можем понять весь широкий спектр психопатологии, доступный на сегодняшний день психоаналитическому исследованию.
Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1976) использовали при работе с нарциссическими личностями теоретическую модель объектных отношений, основанную на Эго-психологии, очень близкую к теориям, на которые опирается моя техника. Они полагают, что на начальной стадии анализа таких пациентов следует с уважением относиться к нарциссической идеализации и к неспособности этих пациентов усваивать интерпретации и осуществлять функцию холдинга, что соответствует фазе “кокона” в психоанализе. Тем не менее, предполагают оба автора, аналитик должен постепенно начать интерпретацию нарциссического грандиозного Я, тем самым активизируя у пациента примитивные уровни интернализированных объектных отношений в переносе. С этого этапа их подход в основном соответствует тому, что описано здесь. Поддерживающая терапия нарциссической личности
В главе 11 я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выраженно пограничные и функционирующие на непограничном уровне, а в главе 10 я рекомендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психотерапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляется необходимость применять поддерживающую терапию.
Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы неблагоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, например, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождающим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды. Иногда патологическое грандиозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента присутствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, — это выражается в садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого человека, при насилии, при нанесении себе тяжелых повреждений. Во всех таких случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением экспрессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот будет активно сотрудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет работать между сеансами. В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без помощи интерпретации. Кажущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить реалистичные терапевтическиевзаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии, тактично предупреждая его об опасности нереалистичных идеализаций и ожиданий, направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зависимость от терапевта. Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна, поскольку такая реакция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение может быть связано с предшествующими событиями терапевтического процесса.
Так, например, когда пациент получил значимое новое понимание от терапевта, можно ожидать парадоксальной реакции разочарования (отыгрывание вовне бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную патологическую идеализацию, свойственную нарциссическим личностям, и указать на то, что она ухудшает его самостоятельное функционирование. Пациент может приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легкодоступный терапевт может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации посредством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред. Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны интенсивные вспышки гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые запускают гнев и параноидное искажение восприятия пациентом терапевта. Надо внимательно и тактично прояснить искажения реальности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Сложность ситуации состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между восприятием и эмоциональной реакцией, независимо от того, реалистично это восприятие или нет.
Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность взаимодействия. В такие моменты можно просто признать, что пациент и терапевт могут воспринимать реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: “Мне кажется, я понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?”. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с временным психотическим переносом, таким как параноидный микропсихотический эпизодТерпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу пациента и параноидным искажениям в переносе, а также то, что терапевт признает смелость пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной ситуации, — все это закладывает основы для будущего исследования реакций гнева и патологических проявлений характера в других межличностных взаимодействиях пациента.
В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людьми, анализ их боли или их грандиозности или презрения по отношению к пациенту, как он их описывает, открываетдорогу для последующего исследования подобных повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей грандиозности пациента и проекций его поведения, выражающего обесценивание, заслуживает длительного изучения, поскольку потенциально ведет к пониманию подобных реакций в переносе.
Важно проанализировать источники сознательного и предсознательного недоверия в сексуальных взаимоотношениях пациента (оно связано с бессознательной завистью к другому полу и с глубокой доэдиповой патологией отношений с матерью, влияющей на нарциссическое расстройство взаимоотношений любви). Внимательное исследование сознательных и предсознательных источников недоверия и склонности пациента покидать своего сексуального партнера важно как предупредительная мера. По тем же причинам надо терпимо относиться к сексуальному промискуитету нарциссических пациентов, принимая их поведение. Им надо помочь осознать (и переносить этот факт) свою неспособность к стабильным сексуальным взаимоотношениям с вытекающими отсюда одиночеством и изолированностью.
Эта область требует особого такта и терпения. Грандиозный мужчина, находящийся в поиске совершенной и недоступной женщины, постоянно при этом разрушающий ценные взаимоотношения с женщинами, которых он на какое-то время может достичь, — это, можно сказать, экзистенциальная трагедия. Терапевт, делясь своим пониманием нужд пациента и пониманием внешней реальности, дает пациенту возможность искать новое решение проблемы, хотя не оказывает прямой помощи. При оптимальных условиях такой подход приводит к тому, что пациент снижает свои сознательные требования в сфере взаимоотношений с другим полом, бережнее обращается с партнерами, лучше переносит свои фрустрации, понимая, что альтернативой является хроническое одиночество. К сожалению, поддерживающая психотерапия в меньшей степени, чем экспрессивные модальности, способна что-либо изменить в психосексуальной сфере. Когда пациент отыгрывает вовне свою потребность во всемогущем контроле в кабинете терапевта, это ограничивает способность терапевта действовать независимо. Косвенно, но с огромной силой пациент вынуждает терапевта быть настолько хорошим, насколько этого ожидает от него пациент, — не лучше самого пациента, а таким, каким его хочет видеть пациент, иначе самоуважение пациента окажется под угрозой. На практике это означает, что терапевт должен научиться понимать, как пациент использует свои реакции разочарования, чтобы контролировать его. Терапевт должен распознать такую реакцию, дать возможность как можно полнее ее прояснить и помочь пациенту переносить свои разочарования, относящиеся как к терапевту, так и к другим людям. Тогда реалистическое исследование разочарований помогает пациенту осознать свои чрезмерные требования, предъявляемые к другим людям, и вызываемые этими требованиями социальные конфликты. Лишенная осуждения оценка таких явлений может сильно помочь пациентам, не осознающим, насколько активно они сами разрушают свою профессиональную карьеру и социальную жизнь.
Распространенная проблема у некоторых нарциссических пациентов, функционирующих на выраженно пограничном уровне, — разрыв между огромными амбициями и слабыми способностями эти амбиции реализовать. Многие пациенты предпочитают получать пособие, но не подвергаться унижению в виде работы, на которую они смотрят свысока. Активное исследование этого противоречия и объяснение негативного влияния социальной непродуктивности на самоуважение может помочь пациенту согласиться на компромисс между высоким уровнем притязаний и своими способностями. Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей терапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиазмом “вбирать в себя” то, что они получают от терапевта, и делать это своей “собственностью” — тенденция, связанная с бессознательным “обкрадыванием” терапевта в попытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое грандиозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторонняя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает потенциально позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарциссической личности, поскольку противостоит потенциально негативному влиянию бессознательной зависти.
Это яркий пример нарциссической неспособности любить себя и доверять своему внутреннему миру.