Кома — это глубокое расстройство функции центральной нервной системы, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.
В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком:
- метаболические комы (гипогликемическая, гипергликемическая кетоацидотическая, гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная, гипокортикоидная, алиментарно-дистрофическая);
- неврологические комы (цереброваскулярная, травматическая, гипертермическая (тепловой удар), при электротравме, эпилептическая);
- инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).
При диагностике неотложных состояний у детей в зависимости от глубины поражения центральной нервной системы различают 4 стадии нарушения сознания:
- Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.
- Сомнолентность — легкое нарушение сознания, повышенная сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.
- Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путем настойчивого раздражения.
- Кома — состояние полного отсутствия сознания. Различают следующие степени комы.
Кома I степени (легкая):
- ребенок без сознания;
- произвольные движения отсутствуют;
- нет реакций на звуки и свет;
- сохранена болевая чувствительность;
- кожные и сухожильные рефлексы снижены;
- реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.
Кома II степени (умеренная):
- нет реакции на внешние раздражители;
- роговичные рефлексы снижены;
- нарушена функция глотания;
- патологическое дыхание;
- расстройства функций тазовых органов.
Кома III степени (атоническая):
- атония мышц;
- отсутствуют корнеальный и роговичные рефлексы;
- дыхание аритмическое;
- развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы.
Кома IV степени (запредельная):
- арефлексия;
- зрачки расширены;
- самостоятельное дыхание отсутствует;
- резкое падение артериального давления.
Для оценки глубины комы используют шкалу Глазго. Дети, у которых сумма баллов менее 12, госпитализируются в реанимацию или интенсивную терапию.
| Таблица «Шкала Глазго для оценки экстренного состояния у детей» | ||||
| Признаки | ||||
| Баллы | Моторный ответ | Открывание глаз | Вербальный ответ | |
| Грудной и ранний возраст | Старшие дети | |||
| Выполнение команды | ||||
| Локализация боли | Адекватные слова, улыбка, слежение, фиксация | Ориентированный | ||
| Отстранение от стимула | Спонтанное | Поддающийся успокоению плач | Спутанный | |
| Сгибание | На звук | Стойкая раздражимость | Неадекватный | |
| Разгибание | На боль | Беспокойство, возбуждение | Неразборчивый | |
| Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
В основе гипергликемической кетоацидотической диабетической комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, влекущие нарушения водно-солевого обмена с метаболическим ацидозом.
Симптомы данного экстренного состояния у детей:
- вялость;
- сонливость;
- жажда и полиурия;
- тошнота, рвота, боли в животе;
- кожа сухая, серовато-бледная;
- на лице «диабетический румянец»;
- тахикардия, глухость сердечных тонов;
- снижение артериального давления;
- запах ацетона изо рта;
- концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л;
- наличие ацетона, глюкозы в моче.
При дальнейшем развитии комы возникают:
- утрата сознания и рефлексов;
- нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия);
- патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля);
- повышаются концентрации глюкозы в крови до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина;
- появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (pH 7,3—6,8).
В основе гипогликемической комы лежит нарушение снабжения голового мозга глюкозой и кислородом при значительном падении концентрации глюкозы в крови.
Клиническая картина данного детского неотложного состояния:
- беспокойство;
- сильный голод;
- тошнота;
- гиперсаливация;
- дрожь, холодный пот;
- парестезии;
- тахикардия;
- боли в животе;
- полиурия;
- головная боль;
- нарушение внимания;
- чувство страха, галлюцинации;
- нарушения сознания;
- судороги;
- в тяжелых случаях — картина отека мозга.
В случаях, когда сознание ребенка на фоне лечения не восстанавливается, назначают глюкагон п/к 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой > 20 кг в/м (или р-р эпинефрина п/к 0,1 мл/год) и 3%-ный р-р преднизолона 1—2 мг/кг в 300—500 мл 10%-ного р-ра глюкозы в/в капельно.