Приложение № 1.6
к Приложению № 1
к Правилам предоставления микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
(редакция от 30.03.2018)
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ
(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет»)
I. СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ - ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ:
| ФИО (полностью) | |
| Число, месяц, год рождения | |
| Место рождения | |
| Паспорт: серия, № | |
| Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Код подразделения | |
| Номер ИНН | |
| Номер СНИЛС | |
| Адрес регистрации (прописки) | |
| Адрес фактического проживания | |
| Почтовый адрес | |
| Трудовая деятельность за последние 12 месяцев на (период работы, должность, наименование работодателя) | |
| Место работы на дату подачи Заемщиком заявки в МК ОРФМСМСП | |
| Стаж работы на этом месте | |
| Должность | |
| Телефон служебный | |
| Телефон домашний | |
| Телефон сотовый | |
| Телефон - факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Образование | |
| Семейное положение | |
| Совместно проживающие и/или участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф.И.О., степень родства) | |
| Численность наемных работников |
II. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
| Дата государственной регистрации | |
| Серия и № свидетельства о регистрации | |
| Наименование регистрирующего органа | |
| Место государственной регистрации | |
| Номер ОГРН | |
| Номер ИНН |
III. СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
| Вид деятельности (фактический) (производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги) | |
| Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): | |
| Основные поставщики (наименование поставщика товара/ услуг) | |
| Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) | |
| Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) | |
| Применяемый режим налогообложения | |
| Общее количество сотрудников |
IV. БАЛАНС.
Основные показатели упрощенной формы баланса по состоянию на текущую дату.
| № пп | АКТИВ | Тыс. руб. | № пп | ПАССИВ | Тыс. руб. |
| I. | ПОСТОЯННЫЕ (ВНЕОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | III. | СОБСТВЕННЫЙ КАПИТАЛ | ||
| 1. | ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА | IV. | ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ||
| 1.1. | Недвижимость | 9. | ДОЛГОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ | ||
| 1.2. | Транспортные средства | 10. | ПРОЧИЕ ДОЛГОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА | ||
| 1.3. | Оборудование и мебель | V. | ТЕКУЩАЯ (КРАТКОСРОЧНАЯ) ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ||
| 1.4. | Основное стадо животных | 11. | КРАТКОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ (ДО 12 МЕС.) | ||
| 2. | ДОЛГОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ | 12. | ПРОЧИЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА | ||
| 3. | ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ | 13. | КРЕДИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ (РАСЧЕТЫС КОНТРАГЕНТАМИ) | ||
| 4. | ПРОЧИЕ ПОСТОЯННЫЕ (ВНЕОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | 13.1. | Предоплата (Авансы полученные) | ||
| II. | ТЕКУЩИЕ (ОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | 13.2. | Счета к оплате (отсрочка платежа) | ||
| 5. | ТОВАРЫИ ЗАПАСЫ | 13.3. | Просроченная кредиторская задолженность | ||
| 5.1. | Товары для перепродажи | 13.4. | Задолженность перед персоналом | ||
| 5.2. | Готовая продукция | 13.5. | Аренда и коммунальные платежи | ||
| 5.3. | Сырье и полуфабрикаты | 13.6. | Расчеты с бюджетом | ||
| 5.4. | Животные на выращивании и откорме | ||||
| 6. | ДЕБИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ||||
| 6.1. | Предоплата поставщикам/Авансы выданные | ||||
| 6.2. | Счета к получению (отсрочка платежа) | ||||
| 7. | ЛИКВИДНЫЕ СРЕДСТВА | ||||
| 7.1. | Касса | ||||
| 7.2. | Банковский счет (расчетный счет) | ||||
| 7.3. | КРАТКОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ | ||||
| 7.4. | КРАТКОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ | ||||
| 8. | ПРОЧИЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ (ОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | ||||
| ВСЕГО АКТИВОВ: | ВСЕГО ПАССИВОВ: |
V. ОТЧЕТ О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ
| Статья | Месяц 1* | Месяц 2* | Месяц 3* | Месяц 4* | Месяц 5* | Месяц 6* | Месяц 7* | Месяц 8* | Месяц 9* | Месяц 10* | Месяц 11* | Месяц 12* | |
| 1. | Общая выручка от реализации по видам деятельности, в т.ч.: | ||||||||||||
| 1.1. | Выручка от деятельности 1 | ||||||||||||
| 1.2. | Выручка от деятельности n | ||||||||||||
| 2. | Себестоимость, в т.ч.: | ||||||||||||
| 2.1. | Себестоимость деятельности 1 | ||||||||||||
| 2.2. | Себестоимость деятельности n | ||||||||||||
| 3. | Валовая прибыль | ||||||||||||
| 4. | Текущие (накладные) расходы, в т.ч: | ||||||||||||
| 4.1. | Расходы на персонал | ||||||||||||
| 4.2. | Аренда помещений и коммунальные платежи | ||||||||||||
| 4.3. | Транспортные расходы | ||||||||||||
| 4.4. | Реклама и маркетинг | ||||||||||||
| 4.5. | Налоги | ||||||||||||
| 4.6. | Связь и административные расходы | ||||||||||||
| 4.7. | Представительские и командировочные расходы | ||||||||||||
| 5. | Прибыль (убыток) от продаж | ||||||||||||
| 6. | Проценты к получению | ||||||||||||
| 7. | Проценты к уплате | ||||||||||||
| 8. | Прочие доходы | ||||||||||||
| 9. | Прочие расходы | ||||||||||||
| 10. | Прибыль (убыток) до налогообложения | ||||||||||||
| 11. | Текущий налог на прибыль | ||||||||||||
| 12. | Чистая прибыль после уплаты налогов | ||||||||||||
| 13. | Погашение основного долга по кредитам | ||||||||||||
| 14. | Погашение основного долга по займам | ||||||||||||
| 15. | Лизинговые платежи | ||||||||||||
| 16. | Дивиденды (использование собственниками прибыли на личные нужды в.т.ч. на расходы семьи), в т.ч.: | ||||||||||||
| 16.1. | Обслуживание кредитов, взятых собственниками на потребительские цели | ||||||||||||
| 16.2. | Дивиденды (использование собственниками прибыли на личные нужды в.т.ч. на расходы семьи) | ||||||||||||
| 17. | Свободный остаток |
* Комментарий:
1. Общий период – 12 месяцев (если Поручитель осуществляет деятельность менее 12 месяцев – в течение срока деятельности).
2. В случае если управленческий учет ведется в текущем режиме – необходимо сформировать аналитические данные по последний месяц, предшествующий месяцу подачи заявки.
3. В случае если отсутствует возможность сформировать данные управленческой отчетности по последний месяц, предшествующий месяцу подачи заявки – необходимо сформировать аналитические данные по дату закрытого периода, предшествующего последнему месяцу на дату закрытия данного периода.
VI. ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ЗА ПЕРИОД, В ТЫС. РУБ. (ПОМЕСЯЧНО ЗА 1 ГОД)
| № | Статья | Периоды (месяц.) | |||||||||||
| Месяц 1* | Месяц 2* | Месяц 3* | Месяц 4* | Месяц 5* | Месяц 6* | Месяц 7* | Месяц 8* | Месяц 9* | Месяц 10* | Месяц 11* | Месяц 12* | ||
| 1. | ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА НА НАЧАЛО МЕСЯЦА (NCF C НАКОПЛЕНИЕМ) | ||||||||||||
| ОПЕРАЦИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | |||||||||||||
| 2. | Поступления от операционной деятельности (CIF): | ||||||||||||
| 2.1. | От реализации собственной продукции: | ||||||||||||
| 2.2. | От реализации услуг: | ||||||||||||
| 2.3. | От розничной реализации товаров: | ||||||||||||
| 2.4. | От оптовой реализации товаров: | ||||||||||||
| 2.5. | От реализации сельскохозяйственной продукции: | ||||||||||||
| 2.6. | От строительной деятельности: | ||||||||||||
| 2.7. | От прочих видов деятельности: | ||||||||||||
| 2.8. | Комиссионные доходы: | ||||||||||||
| Расходы операционные (COF): | |||||||||||||
| 3.1. | Закупка сырья и материалов | ||||||||||||
| 3.1.2. | Сырья и комплектующих (произ-во): | ||||||||||||
| 3.1.3. | Сырья и комплектующих (услуги): | ||||||||||||
| 3.1.4. | Закупочная стоимость товаров, для розничной реализации: | ||||||||||||
| 3.1.5. | Закупочная стоимость товаров, для оптовой реализации: | ||||||||||||
| 3.1.6. | Сырья и комплектующих (сельское хоз-во.): | ||||||||||||
| 3.1.7. | По прочим видам деятельности: | ||||||||||||
| 3.2. | Расходы на текущую деятельность | ||||||||||||
| 3.2.1. | Заработная плата. | ||||||||||||
| 3.2.2. | Арендная плата и коммунальные платежи | ||||||||||||
| 3.2.3. | Транспортные расходы | ||||||||||||
| 3.2.4. | Реклама и маркетинг | ||||||||||||
| 3.2.5. | Связь и административные расходы | ||||||||||||
| 3.2.6. | Представительские и командировочные расходы | ||||||||||||
| 3.2.7.. | Налоги | ||||||||||||
| 3.2.8. | Прочие расходы | ||||||||||||
| 4. | ИТОГО CF ОТ ОПЕРАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ = (2) - (3) | ||||||||||||
| ИНВЕСТИЦИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | |||||||||||||
| 5. | Доходы инвестиционные (CIF): | ||||||||||||
| 5.1. | Продажа станков, оборудования, мебели, офисной техники, зданий и сооружений | ||||||||||||
| 5.2. | Продажа финансовых и инвестиционных активов | ||||||||||||
| 5.3. | Поступления от погашения предоставленных займов третьим лицам | ||||||||||||
| Расходы инвестиционные (COF): | |||||||||||||
| 6.1. | Приобретение и монтаж станков и оборудования | ||||||||||||
| 6.2. | Покупка мебели и офисной техники | ||||||||||||
| 6.3. | Приобретение зданий и ремонт помещений | ||||||||||||
| 6.4 | Приобретение финансовых и инвестиционных активов | ||||||||||||
| 6.5. | Другие расходы инвестиционного характера | ||||||||||||
| 6.6. | Предоставленные займы | ||||||||||||
| 7. | ИТОГО CF ОТ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ = (5) – (6). | ||||||||||||
| ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | |||||||||||||
| 8. | Доходы финансовые (CIF): | ||||||||||||
| 8.1. | Поступление кредитов а | ||||||||||||
| 8.2. | Поступление других кредитов и займов | ||||||||||||
| 8.3. | Вложение собственников | ||||||||||||
| 8.4. | Получение целевого и государственного финансирования | ||||||||||||
| 9. | Расходы финансовые (COF): | ||||||||||||
| 9.1. | Погашение основного долго по кредитам | ||||||||||||
| 9.2. | Погашение процентов по кредитам и займам | ||||||||||||
| 9.3. | Погашение основного долга других кредитов и займов | ||||||||||||
| 9.4. | Погашение процентов по других кредитам и займам | ||||||||||||
| 9.5. | Лизинговые платежи | ||||||||||||
| 9.6. | Выплата дивидендов | ||||||||||||
| 10. | ИТОГО CF ОТ ФИНАНСОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ = (8) – (9) | ||||||||||||
| 11. | ИТОГО (CF) МЕСЯЦА = (4) + (7) + (10) | ||||||||||||
| ОСТАТОК ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА КОНЕЦ МЕСЯЦА (NCF) |
* Комментарий:
Общий период – 12 месяцев (если Поручитель осуществляет деятельность менее 12 месяцев – в течение срока деятельности).
VII. НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИЙ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ: (да, нет) __________________________________________
| Вид лицензии (разрешения) | |
| Номер лицензии | |
| Дата выдачи лицензии | |
| Кем выдана лицензия | |
| Срок действия лицензии | |
| Перечень видов лицензируемой деятельности. |
VIII. СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ В СРО: (да, нет) __________________________________________
| Наименование СРО | |
| Номер Свидетельства | |
| Дата выдачи свидетельства | |
| Кем выдано свидетельство | |
| Срок действия свидетельства | |
| Территория действия свидетельства | |
| Перечень работ, определенных к допуску |
IX. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ В БИЗНЕСЕ (указать имущество):
| Вид имущества | Собственность | Аренда |
| Недвижимость | ||
| Торговые точки | ||
| Оборудование | ||
| Транспортные средства | ||
| С/х.техника | ||
| Прочее |
X. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ:
Средства на банковских счетах:
| Наименование и место нахождения банка | Вид счета | Номер счета | Сумма на счете (средний остаток) |
Ценные бумаги (да/нет) __ Если ДА, то:
| Наименование ценных бумаг | Наименование эмитента и реквизиты эмиссии | Количество | Общая номинальная стоимость |
Недвижимость (да/нет) __ Если ДА, то:
| Объект недвижимости | Точный адрес | Документ подтверждающий право собственности | Другие собственники | Указать долю принадлежащую вам, в % |
Транспортные средства (да/нет) __ Если ДА, то:
| Вид | Марка, модель | Год выпуска | Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель) |
Товар для реализации:
| Наименование характер товара | Адрес местонахождения | Общая закупочная стоимость (неснижаемый остаток) |
Другое имущество (наименование, местонахождение) ____________________________________________________________________
XI. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:
| Наименование и местонахождение (город) банка | БИК банка | Корреспондентский счет банка | ИНН банка | № расчетного счета в банке |
XII. СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ПОДПИСИ ФИНАНСОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
| 1. Лица, имеющие право подписи финансовых документов: | |
| Доля в уставном капитале, руб. и % | |
| ФИО (полностью) | |
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |
| Место жительства | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон | |
| 2. Руководитель | |
| ФИО (полностью) | |
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |
| Место жительства | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон |
XIII. УЧАСТИЕ В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (да/нет)Если ДА, то:
| Наименование фирмы | Вид деятельности | Доля участия в уставном капитале, % |
XIV. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХСЯ КРЕДИТАХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ:
| Вопрос | Ответ |
| 1. Имеются ли: кредиты; лизинговые обязательства; займы? | |
| Наименование Банка/лизингодателя/займодавца | |
| Форма (режим) кредитования | |
| Сумма кредита / финансирования /займа /, тыс. руб. | |
| Процентная ставка, % годовых | |
| Дата выдачи | |
| Дата погашения | |
| Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб. | |
| Цель кредита / займа / лизинга | |
| Обеспечение | |
| Наличие пролонгаций (количество, причины) | |
| Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины) | |
| 2.Выступает ли индивидуальный предприниматель залогодателем? | |
| За кого предоставлено обеспечение? | |
| Кому предоставлено обеспечение? | |
| Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | |
| Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб. | |
| Дата предоставления обеспечения | |
| Срок, на который предоставлено обеспечение, мес. | |
| Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) | |
| 3. Выступает ли индивидуальный предприниматель поручителем? | |
| За кого предоставлено поручительство? | |
| Кому предоставлено поручительство? | |
| Сумма обязательства, по которому предоставлено поручительство, тыс. руб. | |
| Размер предоставленного поручительство, тыс. руб. | |
| Дата предоставления поручительства | |
| Срок, на который предоставлено поручительство, мес. | |
| Наличие фактов обращения на исполнение обязательств по поручительству (да/нет) |
XV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
| Вопрос | Ответ (да / нет) |
| Индивидуальный предприниматель признано несостоятельным (банкротом) в соответствии с законодательством РФ | |
| У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед работниками по заработной плате | |
| У индивидуального предпринимателя имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам | |
| У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней | |
| У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами | |
| Индивидуальный предприниматель участвует в судебных разбирательствах в качестве истца | |
| Индивидуальный предприниматель участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика | |
| Индивидуальный предприниматель имеет неисполненные обязательства по решению суда |
Все сведения указанные в анкете полны и достоверны и я не возражаю против проверки всех сведений, содержащихся в анкете в любое время.
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для
немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.
________________________________/___________________________________ /
(подпись поручителя/залогодателя) (фамилия, имя, отчество полностью)
Дата «_____» ____________________ 2017 года
| СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ: Я,__________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате __________________________________________________________________________________________________ выдачи указанного документа и выдавшем его органе) НАСТОЯЩИМ ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (ОГРН 1155543020412), расположенной по адресу: 644074, Российская Федерация, город Омск, улица 70 лет Октября, дом 25, корпус 2, офис 2-2 (далее – Фонд) ОБРАБАТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ МОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; паспортные данные, в том числе, сведения об адресе регистрации; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; место |