Гражданина на обучение по программе подготовки граждан, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

В соответствии с требованием п.1 ст.6 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»

Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

«___» _____________ ______ года рождения;

номер документа, удостоверяющего личность: _________________________;

сведения о дате выдачи указанного документа:«___» ____________ _______;

сведения об органе, выдавшем указанный документ: __________________

__________________________________________________________________,

своей волей и в своем интересе даю согласие:

1) на обработку моих персональных данных

Упралению образования администрации муниципального образования Светлинского района Оренбургской области

(наименование органа опеки и попечительства либо организации) (далее – Оператор), расположенного по адресу: Оренбургская область, Светлинский район, п. Светлый, ул. Строителей, д.24

в целях идентификации меня в качестве лица, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, оказания мне услуг;

путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), распространения (в том числе передачи в орган опеки и попечительства) и уничтожения моих персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

входящих в следующий перечень сведений: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места проживания; номер телефона и адрес электронной почты; сведения о профессии, должности, образовании, сведения о показанных мною результатах обучения; сведения о документе, удостоверяющем личность; ИНН, номер страхового пенсионного страхования), иные сведения, предоставленные мной для обработки персональных данных;

2) на оказание мне услуг обучения по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей;

Условия прохождения курса подготовки:

Количество часов курса подготовки – 45 академических часов.

Форма обучения – _______________________.

Условия получения документа о прохождении обучения:

- посещение не менее 80 % занятий при очной форме обучения;

- выполненных заданий не менее 80% при очно-заочной форме обучения;

- прохождение итоговой аттестации.

3) на индивидуальное консультирование по вопросам подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Согласие вступает в силу со дня его подписания, действует пожизненно и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления Оператору.

ФИО субъекта персональных данных ФИО и должность руководителя

_______________________________ организации, осуществляющей подготовку_____________________

______________________________

Подпись_____________________ Подпись _______________________

Дата_________________ Дата_______________

__________________________

Примечание: участниками курса подготовки могут быть оба родителя, каждый из которых подписывает информированное согласие

Приложение 4

к Порядку организации

подготовки граждан, желающих

принять на воспитание в свою

семью ребенка, оставшегося

без попечения родителей

Администрация муниципального образования Светлинский район Оренбургской области УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ 462740, п.Светлый, ул.Строителей, 24 телефон: 2-13-30 факс: 2-13-30 ИНН 5644003539 e-mail: 56ouo38@obraz-orenburg.ru 05.05.2014 № _________ На _______ от _____________

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

от «__ » _________________г. № ____

Настоящее свидетельство выдано ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в том, что он (а) с ________________ г. по ___________ ______ г. прошел (ла) подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации в УПРАВЛЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СВЕТЛИНСКОГО РАЙОНА ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ____

(полное наименование органа опеки и попечительства/ организации, осуществляющей подготовку граждан)

по программе подготовки лиц, желающей принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, утвержденной Приказом Управления образования администрации муниципального образования Светлинский район Оренбургской области № 92 а-О от 27.09.2013 г.

(наименование и реквизиты нормативного правового акта органа исполнительной власти субъекта РФ)

Руководитель органа опеки

и попечительства/ организации _____________ Л.И. Артамонова

(подпись) (ФИО)

М.П.

Приложение 5