Паспортная часть
Ф.И.О. Борисова Тамара Кирилловна
Возраст 25.12.1936г
Семейное положение: замужем
Пол женский
Образование среднее
Место работы пенсионерка
Дата поступления 05.04.12г
Жалобы при поступлении
Тупые опоясывающие боли в эпигастральной области, длительностью 2 часа и более.
Жалобы на момент курации (07.04.12г)
Тупые опоясывающие боли, через час после еды, длительностью 1-2 часа, повторяющиеся 3-4 раза в день, тошноту после приема пищи, изжогу, отрыжку воздухом.
Anamnesis morbi
Считает себя больной последние 20 лет, когда появились жалобы на тупые боли в эпигастральной области, проходили самостоятельно, либо купировались анальгетиками (Пенталгин),в поликлинику не обращалась. В 2005 году была госпитализирована в БУ ХМАО «СОКБ» по поводу инсульта, во время лечения пожаловалась на тупые боли в области эпигастрия, была проведена ФГДС, и поставлен диагноз «хронический гастродуоденит». После выписки из стационара лечилась амбулаторно, но таблетки принимала нерегулярно, рекомендации врача не соблюдала, были погрешности в диете. Тупые боли в эпигастрии продолжали беспокоить. В последние полгода боли стали опоясывающего характера, интенсивными. Обратилась в поликлинику, откуда ее направили в гастроэнтерологическое отделение БУ ХМАО «СОКБ».
Anamnesis vitae
Родилась 25.12.36г в г.Талган, р.Якутия. В 1953г с родителями переехала в Сургут. Закончила 9 классов школы, бухгалтерские курсы. Работала продавщицей. В данный момент на пенсии.
Материально-бытовые условия хорошие.
Питается регулярно, 5-6 раз в день, в рационе преобладают вторые блюда. Любит жирную, соленую пищу.
Акушерский анамнез:6 беременностей-2 родов, 1 выкидыш,3 аборта.
|
|
Гинекологический анамнез: месячные начались в 14 лет, менопауза последние 20 лет.
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени(15 лет), сахарный диабет II типа(10 лет). Аппендэктомия(в 1962г). Пневмония в детстве. Описторхоз (в 1979г).
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпид.анамнез: туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает.
Status praesens
Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая, походка нормальная, осанка правильная.
Рост 158 см, вес – 66 кг. ИМТ=26,5. Температура тела- 36,6 С.
Кожный покров физиологической окраски, сухой, чистый, тургор снижен. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом.
Слизистые оболочки физиологической окраски, влажные, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, развита умеренно.
Периферических отеков нет.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, сила и тонус снижены. Болезненности при пальпации нет. Видимых деформаций нет.
Костно-суставная система: без видимых деформаций, безболезненна. Объем активных и пассивных движений сохранен. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, гиперемии и повышения температуры над областью суставов не отмечаются, движения в них свободные, активные, крепитации нет.
|
|
Заключение: при общем осмотре пациентки обнаружено возрастное снижение силы и тонуса мышц.
Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка без видимых деформаций, нормостенической формы, симметричная. Над- и подключичные ямки слегка сглажены, и одинаково с обеих сторон. Тип дыхания грудной, дыхание бесшумное. ЧДД 15/минуту. Ритм правильный, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Эластичность и резистентность сохранены.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочной звук.
При топографической перкуссии:
-Верхние границы легких определяются:
| Высота стояния верхушек | Справа | Слева |
| Спереди | На 3 см выше верхнего края ключицы | На 3 см выше верхнего края ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
-Нижние границы легких определяются:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | пятое межреберье | - |
| l.mtdioclavicularis | шестое ребро | - |
| l.axillaris anterior | Седьмое ребро | |
| l.axillaris media | Восьмое ребро | |
| l.axillaris posterior | Девятое ребро | |
| l.scapularis | Десятое ребро | |
| l.paravertebralis | Остистый отросток 11 груд.позвонка |
Активная подвижность нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии на вдохе 4 см, на выдохе 4см.
Экскурсия правого легкого 8 см.
При аускультации: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Заключение: при осмотре органов дыхания патологий не выявлено.
|
|
Система кровообращения
При осмотре: грудная клетка в области сердца без видимых деформаций, патологических пульсаций, выбухания шейных вен не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, ограниченный, площадью 2 см, резистентный.
При перкуссии границы относительной тупости определяются:
Правая граница- по правому краю грудины в четвертом межреберье
Верхняя граница- на третьем ребре на 1 см кнаружи от левого края грудины
Левая граница- в пятом межреберье на 1,5 кнутри от левой среднеключичной линии
Поперечник сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости:
Правая граница- по левому краю грудины в четвертом межреберье
Левая граница- на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в пятом межреберье
Верхняя граница- на четвертом ребре на 1 см кнаружи от левого края грудины
При аускультации выслушиваются ясные, ритмичные тоны, шумы не выслушиваются.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках 76 уд/мин, ритмичный, равномерный, эластичный, полного наполнения, умеренного напряжения.
АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. ЧСС 76 уд/мин.
Заключение: патологий не выявлено.
Система пищеварения
При осмотре ротовой полости слизистая оболочка розовая, влажная, без высыпаний. Язык влажный, с отпечатками зубов по краям. Миндалины не увеличены.
При осмотре живот округлой формы, симметричен, обе половины участвуют одинаково в акте дыхания, видимой перистальтики нет. Живот вздут.Пупок втянут.
При поверхностной пальпации болезненность в правом и левом подреберьях, и эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка безболезненная,цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, гладкая, подвижная, не урчит. Слепая кишка безболезненная,цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая кишка безболезненная,цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, гладкая, подвижная. Восходящая кишка безболезненная,цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, гладкая, подвижная, плотная. Поперечно-ободочная кишка безболезненная,цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, гладкая, подвижная, урчит.
При перкуссии над брюшной полностью определяется тимпанический перкуторный звук.
При аускультации выслушивается умеренная перистальтика.
При пальпации край печени округлый, ровный, плотной консистенции, гладкий, эластичный, слегка болезненный.
При перкуссии печени, размеры по Курлову: (11;9;8) см.
При пальпации селезенка не пальпируется.
При перкуссии селезенка: поперечник- 6 см, длинник- 8см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара.
Стул нерегулярный, оформленный, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.
Заключение: болезненность в эпигастральной области, правом подреберье, а также в зоне Шоффара. Уплотнение слепой и восходящей кишок.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, энурез.
При осмотре поясничная область без особенностей.
В положении лежа и стоя почки не пальпируются.
Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Мочевой пузырь в надлобковой области не пальпируется.
Заключение: энурез.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Сосудистых шумов над железой нет. Депигментации кожных покровов нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Нервная система
Сознание ясное, речь не изменена. Поведение адекватное. Чувствительность не нарушена. Походка обычная. Глазные щели одинаковой величины. Мидриаза и миоза нет. Нистагм, ригидность затылочных мышц, параличи и судороги не наблюдаются. Проблем со сном нет.
Заключение: патологий не выявлено.
Синдромы:
1.Болевой синдром
Жалобы: тупые опоясывающие боли
2. Синдром желудочной диспепсии
Жалобы: тошнота, изжога, отрыжка воздухом. При осмотре язык с отпечатками зубов.
3. Синдром кишечной диспепсии
Жалобы: стул нерегулярный, 1-2 раза в неделю. При пальпации увеличение слепой и восходящей кишок.
4. Синдром мальабсорбции- креаторея, стеаторея, амилорея.
Предварительный диагноз
Основной диагноз: Хронический панкреатит. Стадия обострения. Хронический гастродуоденит. Стадия обострения.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск 4, ХСН I, ФК I. СД II типа, легкой степени тяжести, компенсация.
План обследования
1) Клинический минимум: ОАК, ОАМ, кал на я/г,РВ.
2) Биохимический анализ крови (глюкоза, амилаза, ЩФ, функциональные пробы печени, общий билирубин, общий белок,ALT,AST)
3) Уреазный тест на НР
4) Копрограмма
5) УЗИ ОБП
6) ФЭГДС с прицельной биопсией
7) ФКС
8) Контрастная рентгеноскопия желудка
9) Консультация онколога