Анкета для граждан 75 лет и старше
Для выявления хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении
При диспансеризации
| Дата обследования (день, месяц, год) | |||
| ФИО Пол | |||
| Дата рождения (день, месяц, год) Полных лет | |||
| Поликлиника № Врач/фельдшер | |||
| 1. | Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния)? | ||
| 1.1 гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония,)? | Да | Нет | |
| Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? | Да | Нет | |
| 1.2 сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? | Да | Нет | |
| Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? | Да | Нет | |
| 1.3 злокачественное новообразование? | Да | Нет | |
| Если «Да» - указать какое? | |||
| 1.4 повышенный уровень холестерина? | Да | Нет | |
| Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? | Да | Нет | |
| 1.5 перенесенный инфаркт миокарда? | Да | Нет | |
| 1.6. перенесенный инсульт? | Да | Нет | |
| 1.7 хронический бронхит или бронхиальная астма? | Да | Нет | |
| 2. | Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку? | Да | Нет |
| 3. | Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 минут или через 2-5 минут после приема нитроглицерина? | Да | Нет |
| 4. | Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и /или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? | Да | Нет |
| 5. | Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? | Да | Нет |
| 6. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | Да | Нет |
| 7. | Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? | Да | Нет |
| 8. | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) | Да | Нет |
| 9. | Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? | Да | Нет |
| 10. | Считаете ли Вы что Ваш рост заметно снизился за последние годы? | Да | Нет |
| 11. | Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей (1 порция – 200 г овощей или 1 фрукт среднего размера)? | Да | Нет |
| 12. | Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? | Да | Нет |
| 13. | Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? | Да | Нет |
| 14. | Были ли у Вас случаи падений за последний год? | Да | Нет |
| 15. | Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? | Да | Нет |
| 16. | Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? | Да | Нет |
| 17. | Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? | Да | Нет |
| 18. | Страдаете ли Вы недержанием мочи? | Да | Нет |
| 19. | Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 метров, подъем на 1 лестничный пролет)? | Да | Нет |
| 20. | Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? | Да | Нет |
| 21. | Считаете ли Вы, что заметно непреднамеренно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? | Да | Нет |
| 22. | Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? | Да | Нет |
| 23. | Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? | Да | Нет |
| 24. | Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю | До 5 | 5 и более |
Правила вынесения заключения по результатам анкетирования
граждан 75 лет и старше при диспансеризации
| Номера вопросов в анкете и их предназначение | Ответ и заключение | Врачебная тактика, в том числе вне рамок диспансеризации, показания для направления на 2 этап диспансеризации |
| Выявление заболеваний в личном анамнезе | Ответ «Да» - имеется указание на наличие заболевания в личном анамнезе Ответ «Да» на вторую часть вопроса 1.1 – вероятность наличия медикаментозной гипотензивной терапии. | Уточнить документальное подтверждение заболевания (амб. карта/выписки и др.). Зарегистрировать диагноз заболевания в учетных формах. С учетом уровня АД у пациента, ответившего «Да» на вторую часть вопроса 1.1, внести информацию об эффективности гипотензивной терапии в учетно-отчетные формы. |
| 2-3 Выявление стенокардии | Ответ «Да» на вопрос 2 или на оба вопроса – вероятность стенокардии | Провести вне рамок диспансеризации необходимые обследования в соответствии со стандартом медицинской помощи при стенокардии для уточнения диагноза. При профилактическом консультировании информировать пациента о необходимости обследования и уточнения наличия стенокардии. При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие факторов риска. Объяснить о высоком риске развития угрожающих жизни состояний при стенокардии, характерных проявлений этих состояний и необходимых неотложных мерах, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи. Рассмотреть необходимость назначения медикаментозной терапии. Обратить внимание на сопутствующие факторы риска и важность их коррекции. |
| 4-6 Выявление перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения | Ответ «Да» на любой из вопросов – наличие ТИА/ОНМК высоко вероятно | Направить пациента на консультацию (осмотр) к врачу неврологу для определения дальнейшего обследования (дуплексное сканирование брахицефальных артерий в рамках диспансеризации) и необходимости назначения медикаментозного лечения. Информировать о высоком риске развития инсульта, о характерных проявлениях инсульта и необходимых неотложных мероприятиях, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи. При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие факторов риска. |
| Выявление сердечной недостаточности | Ответ «Да» – вероятно наличие сердечной недостаточности | Уточнить характер жалоб, по показаниям дополнительное обследование в соответствии со стандартом медицинской помощи при хронической сердечной недостаточности вне рамок диспансеризации. Информировать граждан о высоком риске развития острой сердечной недостаточности, о ее характерных проявлениях и необходимых неотложных мероприятиях, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи. При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие факторов риска. |
| Фактор риска - курение | ||
| Табакокурение | Ответ «Да» – курит в настоящее время. | При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие фактора риска. Рекомендовать отказ от курения. |
| Риск остеопороза | ||
| 9-10 Выявление риска остеопороза | Ответ «Да» на любой вопрос – имеется риск остеопороза | При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие фактора риска. Рекомендовать вне рамок диспансеризации консультацию ревматолога или эндокринолога для определения показаний для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации (денситометрия или рентгенография позвоночника и др.). |
| Фактор риска - нерациональное питание | ||
| 11, 12 Выявление нерационального питания | Ответ «Нет» на оба вопроса - нерациональное питание | При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие фактора риска. |
| Фактор риска – недостаточная физическая активность | ||
| Выявление недостаточной физической активности | Ответ «Нет» - наличие фактора риска «низкая физическая активность « | При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие фактора риска. |
| Шкала «Возраст не помеха» Риск старческой астении | ||
| Ответ «Да» - имеется риск падений Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | Направить в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) врача-невролога. При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть наличие фактора риска. | |
| Ответ «Да» - вероятность снижения зрения. Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | Направить на 2 этап диспансеризации на консультацию к врачу-офтальмологу. При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть снижение зрения. | |
| Ответ «Да» - риск снижения слуха. Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | Направить на 2 этап диспансеризации на консультацию к ЛОР –врачу. При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть снижение слуха. | |
| Ответ «Да» - риск депрессии. Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | Направить на 2 этап диспансеризации на консультацию к врачу-неврологу. При проведении углубленного профилактического консультирования – учесть риск депрессии. | |
| Ответ «Да» - наличие проблемы с недержанием мочи. Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | При показаниях рекомендовать вне рамок диспансеризации: для мужчин – осмотр (консультация) врача хирурга (врача уролога), для женщин – осмотр (консультация) врача уролога или врача акушера-гинеколога. | |
| Ответ «Да» - вероятность ограничения мобильности. Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | Оценить состояние и определить причины симптоматики. | |
| Ответ «Да» - вероятность наличия когнитивных нарушений. Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | Определить показания для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации. | |
| Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 1 баллу) | Провести детальный сбор анамнеза и жалоб, физикальное обследование с учетом полученных данных с целью уточнения причин снижения веса. Определить показания для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации. | |
| Сумма ответов «Да» (баллов) на вопросы 14-21 | Сумма баллов 3 и боле (ответов «Да» на вопросы 14-21) – имеется риск старческой астении. | Провести на 2 этапе диспансеризации углубленное профилактическое консультирование с целью профилактики старческой астении и определить показания для направления к врачу гериатру. |
| 21-23 Вероятность онкопатологии | Ответ «Да» на вопрос 21 в сочетании с ответом «Нет» на вопрос 22 и ответом «Да» на вопрос 23- вероятность онкопатологии | Провести детальный сбор анамнеза и жалоб, физикальное обследование с учетом полученных данных с целью уточнения причин снижения веса. Определить показания для дополнительного обследования вне рамок диспансеризации. |
| Полипрагмазия | ||
| Если пациент называет 5 и более лекарственных средств – выявлена полипрагмазия. | Контроль (ревизия) назначенного лечения и инструктаж приема лекарственных средств, |