ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
У ДЕТЕЙ.
(лекция)
ПЛАН.
1. Особенности клинического течения вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи.
2. Принципы лечения. Уход. Профилактика.
3. Мероприятия в очаге.
4. Особенности течения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи.
5. Клиника. Осложнения. Прогноз.
6. Принципы лечения. Уход. Профилактика.
7. Хронические гепатиты. Клиническая картина.
8. Диспансерное наблюдение и реабилитация.
9. Полиомиелит. Этиология. Эпидемиология.
10.Клиника. Диагностика.
11.Принципы лечения, ухода. Профилактика.
ВГ – это группа инфекционных болезней, для которых характерны поражения печени, гепатоспленомегалия, общетоксический синдром, нередко желтуха.
Различают 2 основные группы гепатитов:
· С фекально-оральным механизмом передачи: А, Е;
· С парентеральным механизмом передачи: В, С, Д, G.
Классификация:
По клиническому течению:
· Желтушные;
· Стёртые;
· Безжелтушные;
· Субклинические;
По течению:
· Острые;
· Затяжные;
· Хронические;
По степени тяжести:
· Лёгкое;
· Среднетяжёлое;
· Тяжёлое;
· Молниеносное;
Осложнения:
· Острая печёночная энцефалопатия;
· Обострение процесса;
· Заболевание желчных путей;
Исходы:
· Выздоровление;
· остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия);
· затяжная реконвалесценция;
· затяжной гепатит;
· бессимптомное вирусоносительство;
· хронический гепатит;
· цирроз печени;
· первичный рак печени.
Этиология:
Вирусы, устойчивые к повышению и снижению температуры, воздействию многих дезинфектантов.
Патогенез:
При гепатите А и Е возбудитель из кишечника попадает в кровь и развивается общетоксический синдром. Через воротную вену вирус попадает в печень, оказывая прямое повреждающее действие на печёночные клетки. Распад гепатоцитов приводит к высвобождению белковых комплексов, играющих роль аутоантител.
При гепатите В возбудитель попадает парентеральным путём и гематогенно прямо заноситься в печень. Прямого воздействия на гепатоциты нет, главное – иммунологические реакции, приводящие к повреждению печени. Вирус гепатита В может пожизненно находиться в гепатоцитах.
Механизм и развитие гепатита Е, С, Д окончательно не изучен.
Вирусный гепатит А.
Источник инфекции: больной и реконвалесцент, выделяющий вирус с фекалиями, особенно в преджелтушный период, с безжелтушными и субклиническими формами заболевания. Передача вируса осуществляется пищевым и контактно-бытовым путями. Болеют чаще дети младшего возраста. Отмечается сезонность (осень). Остаётся пожизненный иммунитет.
Клиника: При желтушной (типичной) форме выделяют 4 периода:
1. инкубационный (10 – 50 дней),
2. преджелтушный (3 – 8) дней,
3. желтушный (7 – 15 дней),
4. реконвалесцентный (2 – 3 месяца).
Острое начало. Температура повышается 38-39С, тошнота, рвота, боль и тяжесть в правом подреберье, анорексия, иногда – катаральные явления. Печень >, болезненна, плотная. Моча тёмная, кал обесцвечен.
Быстро нарастает желтуха (в течение 1-2 дня): вначале склеры и слизистая оболочка полости рта, затем – лицо, туловище, конечности, кожный зуд. Может быть > селезёнки. С появлением желтухи самочувствие улучшается.
Особенность течения гепатита А: преимущественно лёгкое течение и полное отсутствие хронизации процесса.
При стертых формах – клиника минимальная, при субклиническиих – диагноз только лабораторно.
Особенности вируса гепатита Е: болеют от 15 до 30 лет, часто наблюдаются артралгии и сыпи. Заболевание протекает тяжелее, с частой хронизацией. Характерна большая чувствительность к вирусу у беременных женщин, высокая летальность.
Вирусный гепатит В.
Пути передачи:
· парентерально;
· трансплацентарно;
· при кормлении грудью через травмы сосков и молоко;
· половой путь.
Причина высокой заболеваемости гепатитом В:
· широкая циркуляция вируса;
· большое количество нераспознанных носителей;
· возможность инфицирования ничтожными дозами возбудителя;
· большая концентрация вируса в крови, его наличие в сперме и других биологических жидкостях;
· устойчивость вируса во внешней среде и к биологическим жидкостям;
· множество путей передачи.
Клиника: инкубация 60 – 180 дней (зависит от дозы и возраста ребёнка).
Начало постепенное, длительный преджелтушный период. Чаще встречаются диспептические и астеноневрологический синдромы. С 1-х дней увеличивается печень, часто сыпи, боли в мышцах, костях, суставах, геморрагический синдром.
Особенность: среднетяжёлое и тяжёлое течение, частая хронизация процесса.
Вирусный гепатит Д.
Встречается у детей старше года и только в сочетание с гепатитом В, т.к. гепатит Д не имеет собственной оболочки, используя оболочку гепатита В. При сочетании В и Д клиника более тяжёлая, возможно развитие печёночной комы
Вирусный гепатит С.
Особенности заболевания: отсроченное появление антител (через 15 недель от начала болезни), трансаминазы могут быть в норме. Преобладают безжелтушные и субклинические формы, часто формируются хронический гепатит с риском развития цирроза и рака. Возможны внепечёночные проявления: васкулит, гломеруронефрит, аутоиммунный тиреоидит.
Диагностика вирусных гепатитов.
Опорные критерии:
· анорексия на фоне чувства тяжести или болей в области печени;
· увеличенная и болезненная печень при пальпации;
· потемнение мочи и обесцвечивание стула;
· желтушность склер, слизистых, кожи;
· контакт с больным вирусным гепатитом;
· принадлежность к группе риска по парентеральному заражению.
· лабораторные данные (вирусные антигены – НвS антиген и др., и антитела к ним; трансаминазы АлАТ, АсАТ – активность которых повышена, в моче появляются желчные пигменты, в кале нет стеркобилина, в б/х анализе крови - > билирубин, > тимоловая проба, < ПТИ).
Лечение:
Обязательная госпитализация для всех (бокс).
При лёгких формах –
· полупостельный режим,
· диета № 5: исключить острое, соленое, жареное, жирное, копчёности, маринады, грибы, шоколад;
· обильное питьё: 5% р-р глюкозы, чай, щелочные минеральные воды, соки, отвар шиповника.
· поливитамины.
При среднетяжёлых и тяжёлых формах:
· ИТ – раствор 5% глюкозы, раствор Рингера, гемодез, реоглюман, аминокислоты.
· Противовирусные препараты гепатите В, Д,С – реоферон, интрон А, реальдин и др.,
· Синтетические нуклеозиды – фамцикловир, зидовудин, диданозин, индинавир, неовир, амиксин.
· Энтеросорбенты – полифепан, уголь активированный, билигнин.
· Ферменты – панкреатин, креон, мезим-форте, фестал, панзинорм.
· При холестазе – витамин А и Е, урсофальк, урсосан, аллохол, хофитил, одестон, никодин;
· По показаниям – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты;
· Гипербарическая оксигенация;
· В периоде реконвалесценции – гепатопротекторы – ЛИВ-52, карсил, легалон, эссенциале.
· Физио - электрофорез, тюбаж по Демьянову, ЛФК.
Мероприятия в очаге:
До госпитализации – текущая дезинфекция, после – заключительная. Контактные по гепатитам не разобщаются, но медицинское наблюдение в очагах гепатитов А и Е проводится в течение 35 дней. В очагах парентеральных гепатитов дети, имеющие поражение печени, желчевыводящих путей, наблюдаются в течение 6 месяцев (180 дней).
Наблюдение включает в себя измерение температуры, осмотр кожи, склер, слизистых полости рта, пальпация печени, цвет мочи, кала. В ДОУ – ежедневное наблюдение, в школах 1 раз в неделю.
Вакцинация непривитых, подлежащих прививке по календарю. От 6 месяцев до 10 лет контактным вводят иммуноглобулин в дозе 1 мл, старше 10 лет – 1,5 мл. По показаниям – определение АлаТ, АсАТ.
Профилактика:
Ранняя диагностика и изоляция. Выписка из стационара по клинике и анализам: печень не более 1,5 – 2 см, билирубин, трансаминазы в норме.
Тщательное обследование доноров, соблюдение правил стерилизации, разовые шприцы, системы, спецодежда при манипуляциях, связанных с повреждением кожи и слизистых.
Активная и пассивная иммунизация (введение иммуноглобулина).
Полиомиелит.
Полиомиелит – это острое инфекционное заболевание, протекающее без поражения нервной системы (с катаральным явлением и дисфункцией кишечника) и с поражением ЦНС (серозный менингит, порезы, параличи, бульбарные расстройства).
Этиология – возбудитель – вирус полиомиелита рода энтеровирусов. Устойчив во внешней среде, к низким температурам, длительно сохраняется в воде, молоке, фекалиях; погибает при кипячении и в дез. средствах.
Источник инфекции: больной и носитель (2 недели).
Пути передачи: воздушно-капельный и фекально-оральный. Сезонность – лето и осень. Чаще болеют дети до 3-х лет. Стойкий иммунитет после заболевания.
Патогенез: Входные ворота – слизистые оболочки кишечника и лимфоидные образования носоглотки. Возбудитель размножается в лимфоузлах, печени, селезёнке и др., тканях, через эндотелий сосудов проникает в ЦНС (головной мозг), где разрушает его клетки. Это приводит к утрате мышцами двигательной активности и трофическим нарушениям.
Клиника: Инкубация – 7–14 дней. Клиника зависит от формы полиомиелита.
· Вирусоносительство – клиники нет. Диагностика только серологическая.
· Висцеральная форма – без поражения ЦНС – общая интоксикация + боли в животе, катаральные явления, гастроэнтерит, энтероколит и др. Главное – эпиданамнез + лабораторные обследования. Исход – благоприятный.
· Менингиальная форма – синдром серозного менингита.
· Паралитическая форма – парезы, параличи – ног, рук, диафрагмы, межрёберных мышц (дыхательная недостаточность), лицевого нерва. При бульбарной форме нарушается глотание, речь, асимметрия нёбных дужек. При поражении сердечно сосудистой системы и дыхательного центра – тахикардия, брадикардия, дыхательная аритмия и т.д., возможен летальный исход на 1 – 7 день болезни.
Опорные диагностические критерии:
· Парезы и параличи;
· Асимметрия парезов и параличей;
· Исчезновение сухожильных рефлексов с сохранением чувствительности;
· Фибриллярные подёргивания поражённых мышц;
· Бульбарные расстройства;
· Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей;
· ЖКТ – расстройства;
· Головные боли, адинамия, слабость;
· Общая или местная потливость;
· Контакт с больным полиомиелитом, вакцинированным против полиомиелита, вакцинация против полиомиелита;
· Результаты вирусологического и серологического исследования.
Лечение:
· Немедленная госпитализация в инфекционную больницу;
· Постельный режим;
· Анальгетики, жаропонижающие;
· Дегидратация при менингите (лазикс, диакарб);
· Сосудистые препараты (трентал, циннаризин);
· Ноотропы (энцефабол, ноотропил, аминалон);
· Кортикостероиды;
· Тепловые процедуры;
· Витамины;
· Анаболические гормоны (неробол, ретаболил);
· Физиотерапия - ЛФК, массаж,
· Санаторий.
В очаге:
· Текущая и заключительная дезинфекция;
· Разобщение контактов на 21 день + медицинское наблюдение;
· V или RV ОПВ, ИПВ по календарю;
· Изоляция больного на 40 дней.
Профилактика: активная иммунизация.
ВОПРОСЫДЛЯ КОНТРОЛЯ.
1. Какие вы знаете особенности клинического течения вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи?
2. Назовите принципы лечения, ухода, профилактики гепатита А и Е.
3. Какие вы знаете особенности течения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи?
4. Перечислите причины высокой заболеваемости гепатитом В, исходы заболевания.
5. Назовите принципы лечения парентеральных гепатитов, особенности ухода, профилактики.
6. Перечислите мероприятия в очагах гепатитов с различными механизмами передачи.
7. Какова клиника и диагностика полиомиелита?
8.Назовите принципы лечения и ухода при полиомиелите.
9.В чем заключается профилактика полиомиелита?