в) Хирургическое лечение

Прогнозирование тяжести ожога.

У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» — возраст + общая площадь ожога в процентах: до 60 - прогноз благоприятный; 61-80 - прогноз относительно благоприятный; 81—100 — сомнительный; 101 и более—неблагоприятный.

Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утя­желяет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог—к трем единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составил менее 30 единиц, относительно благоприятный 30-60 единиц, сомнительный 61—90 единиц и неблагоприятный—более 90 единиц.

Ожоговая болезнь

Если глубоки е ожоги занимают более 10-15 % поверхности тела, или общая площадь ожогов составляет более 30% поверхности тела, у пострадавшего развивается ожоговая болезнь. В течение ожоговой болезни выделяют четыре периода:

I — ожоговый шок,

II — острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия (ожоговая инфекция),

IV — реконвалесценция.

I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Влияние инфекции еще не выражено. Ожоговый щок обусловлен нервно-рефлекторной и нейро-эндокринной реакциями, появлением большого количества различных факторов воспаления, которые приводят к нарушению центрального и периферического кровообращения, включая микроциркуляторные расстройства, повышению проницаемости сосудистых и клеточных мембран с развитием интерстициального отека, а также плазмопотери через ожоговые раны.

II. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2—3 суток, продолжается 7—8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной инток­сикации. Второй синдром ожоговой болезни – интоксикация – обусловлен появлением в организме большого количества токсических продуктов тканевого, энтерогенного и частично бактериального происхождения. Он проявляется психоэмоциональными расстройствами, стойким повышением температуры тела, потерей аппетита и развитием признаков токсического поражения внутренних органов (токсический миокардит, гепатит).

III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течение заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного. Третий синдром или период – ожовая септикотоксемия связан с развитием и прогрессированием инфекции. Проявляются нарушения метаболизма и как одно из следствий этого, недостаточность иммунологического ответа на инфекцию. Инфекция определяет и поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает различные органы, а в ряде случаев наступает ее генерализация – развивается трудно излечиваемый ожоговый сепсис.

IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.

Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15— 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок.

Клиника.

Для ожогового шока характерно наличие следующих признаков:

· пострадавший, в зависимости от стадии шока, возбужден (эректильная) или заторможен (торпидная стадия шока); следует подчеркнуть, что эректильная фаза ожогового шока более выраженная и продолжительная;

· при обширных поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, мечутся, стонут;

· при обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб;

· кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, иногда отмечается мраморный рисунок кожи в результате периферической вазоконстрикции, температура тела снижена, акроцианоз;

· характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

· довольно часто возникает рвота, жажда;

· ощущение холода, иногда озноб, а чаще мышечная дрожь;

· моча становится насыщенной, темной, до бурого и даже почти черного цвета, иногда она может приобретать запах гари. Олигоанурия является характерным симптом ожогового шока.

Примечание. В отличие от других видов шока АД — легко определяемый показатель центральной гемодинамики — изменяется только при тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока. Эта особенность объясняется выраженной гемоконцентрацией, повышенной вязкостью крови, спазмом периферических сосудов, централизацией кровообращения.

Для ранней диагностики ожогового шока необходимо и достаточно определение площади и глубины поражения.

На возникновение и тяжесть течения ожогового шока влияет множество факторов, в частности, ожог дыхательных путей (ОДП).

При сочетании ожога кожи и ОДП ожоговый шок может развиться при площади поражения, примерно вдвое меньшей, чем без ОДП. Считается, что ОДП оказывает на пораженного такое же воздействие, как и глубокий ожог кожи площадью около 10—15% поверхности тела.

Диагноз ОДП подтверждается следующими признаками: имеется ожог носа, губ и языка; опалены волосы в носу; обожжены твердое и мягкое небо; обожжена задняя стенка глотки, осиплость голоса; есть одышка, цианоз, затруднение дыхания.

Неотложную помощь при ожогах схематически можно представить следующим образом

1. На месте получения травмы:

·прекращение действия термического агента:

·охлаждение обожженных поверхностей, купирование болевого синдрома,

·обработка раневой поверхности;

·обильное питье (теплый чаи, кофе, щелочная вода и др.)

2. Перед транспортировкой:

·купирование болевого синдрома;

·нейролептики;

·антигистаминные препараты;

·обработка раневой поверхности

3. В процессе транспортировки (более 1 ч):

·ингаляция кислорода;

·анестезия наркотическими анальгетиками;

·прием щелочно-солевых растворов;

в/в введение плазмозамещающих и (или) электролитных растворов;

·кардиотоники.

4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара.

5. Специализированная медицинская помощь.

Охлаждение должно проводиться не менее 10- 15 мин., не задерживая транспортировки пострадавшего. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей, уменьшает боль и степень развития отека. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов, обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом.

КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГОРЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Не рекомендуется на этапе оказа­ния первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т. к. они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов.

Квалифицированная медицинская помощь

Главная цель данного этапа лечения — купировать шоковое состояние.

До вывода больного из шокового состояния к оперативным методам лечения обычно не прибегают, за исключением перевязки кровоточащих сосудов, устранения сдавления тканей (некротомия), несущих угрозу ишемии конечностей или экскурсии грудной клетки.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) наиболее эффективным является комплексное применение плазмозаменителсй гемодинамического, рео­логического и дезинтоксикационного действия в сочетании с препаратами цельного изогенного белка, глюкозо-новокаиновыми, солевыми и буферными растворами.

При поражении дыхательных путей комплексное лечение дополняется медикаментозной терапией, санационно-лечебной 6poнхоскопией, лечебной гимнастикой и вибромассажем грудной клетки, а при наличии ОДН — ИВЛ.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Последующие этапы ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия, септикотоксемия (ожоговая инфекция) и реконвалесценция, бесспорно, относятся уровню специализированной медицинской помощи.

Основными задачами во втором периоде ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии являются дезинтоксикация организма, профилактики анемии, гипоксии, сердечной недостаточности, коррекция метаболических нарушений, профилактика и купирование инфекционных осложнений.

В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку поверхности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 °С) операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 % раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, стерильным вазелиновым маслом со спиртом, раствором фурацилина или помещают больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения. В основу комплексного лечения обожженных прежде всего должен быть положен принцип единства общего и местного лечения, предусматривающий одновременно коррекцию системных генерализованных нарушений гомеостаза и проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления ожоговой раны и раннее восстановление целостности кожного покрова.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.

а) Туалет ожоговой поверхности

Местное лечение начинается при поступлении пострадавшего с первичного туалета ожоговой раны. Туалет раны проводится после введения обезболивающих препаратов, при обширных поражениях, под общим обезболиванием. В состоянии тяжелого или крайне тяжелого ожогового шока, туалет ожоговых ран не производится. В этих случаях достаточно наложения первичной повязки, а проведение туалета ран откладывается до выведения больного из шока.

Пострадавшие, у которых достоверно диагностирован ожог I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются; с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10% поверхности тела и не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно при незначительной площади, не превышающей 5% поверхности тела, если не поражена кожа лица, конечностей или промежности. Местное лечение при поверхностных и пограничных ожогах должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию неправильно называют первичной хирургической обработкой).

Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают — он прилипает к раневой поверхности, становится своеобразной биологической повязкой.

б) Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.

Закрытый способ

Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

При ожогах I степени неповрежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повяз­ки, как правило, не производится.

При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладаю­щие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2-3 дня. Выбор препаратов для местного лечения не оказывает существенного влияния на сроки эпителизации неинфицированных поверхностных ожогов I-II степени.

При ожогах IIIA степени лечение следует начинать с влажно-высыхающих повязок, способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. Формированию тонкого струпа способствует применение йодистых препаратов (1% растворы йодопирина или йодовидона). Под сухим струпом ожоги IIIA степени могут заживать без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки на 3-4-й неделе после травмы появляется поверхность с образовавшимся эпителием. Если предшествующее местное лечение было неадекватным и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное воспаление, то в местах, где наметилась линия демаркации, влажный струп следует удалить. По мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-высыхающих к мазевым и масляно- бальзамическим повязкам. Хорошо зарекомендовали себя мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мазь. Они обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса

На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.

При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.

Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдаться состоянием ран.

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация. Лечение заключа­ется в использовании протеолитических ферментов и химических не-кролитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза. Активность ее действия 8-12 часов.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь. Через 48 часов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирур­гическое лечение — кожная пластика

Преимущества закрытого способа:

·повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения,

·уменьшается испарение воды из раны,

Недостатки закрытого способа:

· явления интоксикации при лизисе и отторжении некротичес­ких тканей, болезненность перевязок,

·трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый способ

При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося как бы биологической повязкой.

Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облучения.

Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулиру­ющими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой ра­створ бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26-28°С). Обработку повторяют 2-3 раза в день.

В последние годы отрытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды.

Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке (Клинетроп). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.

Преимущества открытого способа:

· позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,

· создаются условия для постоянного наблюдения,

Недостатки открытого способа:

· значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,

· усложняется уход,

· необходимо специальное оснащение

в) Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (III6 и IV степени).

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического ле­чения:

1. Некротомия.

2. Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики.

3. Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и от­торжения струпа.

Отсроченная кожная пластика

Выполнение кожной пластики возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога.

Общее лечение. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей.

Ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие дозы сыворотки, плазмы (1,0—1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л).

Профилактику инфекции и борьбу с ней начинают с первых дней. Помимо местного применения антибиотиков в виде растворов, эмульсий и мазей, обязательно их введение внутрь или внутримышечно в больших дозах (пенициллин по 500 000 ЕД. 6—8 раз, стрептомицин 1 г/сут. и др.).

В связи с большими потерями белка важное значение имеет вкусное, высококалорийное, богатое белками и витаминами питание.

Положительное влияние оказывают повторные переливания крови, плазмы.

Химические ожоги

Кислоты образуют коагуляционный, а крепкие щелочи — колликвационный некроз. Следует помнить, что при химических ожогах редко появляются пузыри, характерные для термических ожогов II—III степени.

Неотложная помощь. Необходимо немедленно удалить одежду, пропитанную кислотой или щелочью, и обильно промыть пораженный участок проточной водой (не менее 10—15 мин.), но не под напором! При ожогах фтористоводородной (плавиковой) кислотой промывание раны следует проводить не менее 2—3 часов. Эффективность первой помощи оценивают по исчезновению характер­ного запаха химического вещества. После обмывания пораженные места можно промыть раствором натрия бикарбоната при ожогах кислотами, или лимонной (1% уксусной) кислотой при ожогах щелочами. Затем накладывают сухую асептическую повязку и вводят обезболивающее средство.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур.

Патогенез. При длительном воздействии низких температур наступает расстройство кровообращения в коже, а затем и в глубжележащих тканях, с неизбежным нарушением терморегуляции, микроциркуляции, КЩС, водно-электролитного обмена, иннервации.

В течение холодовой травмы выделяют дореактивиый и реактивный периоды, четыре стадии течения процесса и четыре степени отморожения.

Дореактивный период исчисляется с момента получения холодовой травмы и до начала согревания. Реактивный период развива­ется после согревания, и для него характерно развитие гипоксии, воспаления и некроза тканей. Клинически степени отморожения и глубину поражения достоверно можно установить только через 12— 24 ч после воздействия холодового агента.

Дореактивный период

Характерно появление первичных симптомов холодового поражения в виде ощущения онемения, зуда, «одеревенения». Жалобы на «холодные ноги», кожа пятнистая (мраморная) или слегка цианотично-серая. Первоначальное ощущение холода вско­ре сменяется покалыванием, жжением, извращением ощущений. Ощущение мурашек, при ходьбе не ощущается грунт.

Реактивный период

При отморожениях первой степени пострадавшие испытывают ко­лющие и жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, чувство отека кожи, различного рода парестезии. Изменения внешнего вида кожи обычно равномерно захватывают всю стопу, или кисть, или большую их часть. В этом заключается одно из отличий отморожении I степени от остальных степеней, при которых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к периферии тела.

При отморожениях второй степени болевые ощущения те же, что и при первой степени, но более интенсивны. Объективную картину при отморожении II степени определяют пузыри, которые появляются обычно в течение первых двух дней.

При отморожении III степени субъективные ощущения, в общем, аналогичны ощущениям при отморожении II степени, но более интенсивны и продолжительны. Объективную картину определяет некроз кожи и подлежащих слоев мягких тканей. Развитие патологического процесса проходит три стадии:

1. стадию омертвения и пузырей;
2. стадию отторжения некротических тканей и развития грануляций;
3. стадию рубцевания и эпителизации.

Отморожения IV степени. Отчетливая демаркационная линия образуется, в среднем, на 12-й день.

Неотложная помощь

Заключается в восстановлении температуры тканей, борьбы с шоком, нормализации кровообращения, ликвидации тканевой гипоксии.

Пораженную конечность обрабатывают спиртом или любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают теплоизолирующую повязку. Можно применить метод активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия. Согревание начинают с температуры воды в 18°С, поднимая ее до 35°С в течение 10-15 мин. После купирования болевого синдрома и окончания согревания на­кладывают повязке вазелином, мазью Вишневского. При лечении больных в дореактивном периоде широкое применение получила УВЧ-терапия.

Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет повышенного катаболизма. Это дает основание использовать больным с отморожением алкоголь. Он действует как снотворное, анальгезирующее, питательное и энергетическое средство.

Широко распространенное в быту мнение, что пораженную конечность на этапе оказания первой помощи необходимо растирать снегом, следует признать неправомочным.

Ожоговый шок.

Ожоговая болезнь - это патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей, продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения до 72 часов и более, проявляется расстройствами гемодинамики, микроциркуляции, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психоэмоциональной сферы. ПАТОГЕНЕЗ

В течении ожоговой болезни выделяют периоды:

• ожоговый шок (1—3 сутки)

• острая ожоговая токсемия (3—9 сутки)

• септикотоксемия (с 9 суток и до восстановления целости кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений)

• реконвалесценция (до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания)

Ожоговая болезнь имеет сложный многокомпонентный патогенез, отдельные звенья которого приобретают превалирующее значение в различные временные отрезки после получения ожога: гиповолемия и нарушение кровообращения, особенно микроциркуляции, в первые сутки после получения ожога, резко выраженная интоксикация в первые 1-2 недели, инфекция в последующие недели.

Главный фактор в патогенезе ожогового шока - гиповолемия. Однако в первые часы после получения пострадавшим ожогов, еще при отсутствии массивных сдвигов в водных пространствах организма, тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом нейроэндокринного ответа, проявляющегося выбросом в сосудистое русло гормонов и других биологически активных веществ гипофиза и коры надпочечников. Клинически это проявляется спазмом сосудов, повышением общего периферического сопротивления и централизацией кровообращения, что приводит к возникновению гипоксии периферических тканей и ацидозу. Эти явления усугубляются нарушением функции внешнего дыхания (уменьшением дыхательного объема, жизненной ёмкости легких), что, в свою очередь приводит к снижению насыщения крови кислородом и оксигенации тканей, накопление недоокисленных продуктов обмена, развитие респираторного и метаболического ацидоза. Одновременно происходит непродолжительное увеличение ударного и минутного объема сердца, повышение артериального давления, которые в последующем, по мере нарастания гиповолемии, начинают уменьшаться. Hарушение проницаемости сосудов отмечается сразу после ожога, но клинически выраженного значения оно достигает лишь спустя 6-8 часов, когда становится очевидным снижение объема циркулирующей крови и гемокон- центрации. В развитии гиповолемии участвуют различные механизмы:

1. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки происходит переход внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство обожженных и неповрежденных тканей. Повышение проницаемости происходит в следствии действия гистамина, брадикинина. метаболитов арахидоновой к-ты, компонента С3 комплемента.
2. В обожженных тканях повышается осмотическое давление, что служит усилению тока жидкости в эту зону и увеличению отека.
3. Hарушение функции клеточных мембран необожженных тканей приводит к пропотеванию воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное.
4. Вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки из сосудистого русла в интерстиций выходит большое количество белка, повышающего там онкотическое давление, что способствует еще более активному поступлению воды из сосудов.

Развивающаяся гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств, выражающихся в падении сердечного выброса, повышении общего периферического сопротивления сосудов, снижении центрального венозного давления, давления в легочной артерии и общего системного давления, обусловливающих уменьшение регионарного кровотока в почках, печени, поджелудочной железе, а также нарушение периферического кровообращения. Одновременно нарастающие гемоконцентрация, коагулологические (гиперкоагуляция) и реологические (ухудшение деформируемости эритроцитов, повышение вязкости) нарушения крови приводит к дальнейшим микроциркуляторным изменениям тканей, которые проявляются вторичным некрозом в зоне термического воздействия, появлением острых эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте, ранними пневмониями, развитием печенечно-почечной, сердечно-легочной недостаточности и другими осложнениями.

Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического, но в нем имеются и существенные отличия от типичного травматического, которые определяются массивными сдвигами водных пространств с развитием длительно сохраняющегося отека, главным образом, в зоне термического поражения. Выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство происходит в течение 12-18 и более часов, поэтому падение артериального давления при ожоговом шоке наступает не сразу после получения травмы, как при типичном травматическом. В связи с этим величина артериального давления и индекс Алговера, которые являются первыми показателями для оценки тяжести шока, при ожоговом шоке не имеет такого же значения. В связи с этим Франк предложил прогностический показатель — индекс тяжести поражения (ИТП), основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхности ожога II — IIIA ст. эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого IIIБ— IV ст. — 3 единицам. Ожоги первой степени не учитываются. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц. У лиц в возрасте от 16 до 50 лет при индексе тяжести поражения до 60 единиц прогноз благоприятный, 60— 120 единиц — сомнительный и свыше 120 единиц — неблагоприятный. У детей и пациентов старше 50 лет при ИТП до 29 ед. прогноз благоприятный, 30—60 ед. — сомнительный и более 60 ед. — неблагоприятный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В соответствии с принятой ныне классификацией, ожоговый шок подразделяется на 3 степени тяжести, которым соответствует различная выраженность признаков, характерных для него. В отличие от обычного травматического шока, при ожогах, особенно в первые часы, не имеет определяющего значение оценка артериального давления. Ведущими клиническими симптомами ожогового шока являются олигоанурия, низкая температура тела и лишь затем - падение артериального давления; из лабораторных показателей - гемоконцентрация. Все они связаны с нарастающей гиповолемией.

Первая степень ожогового шока наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом, как правило, при ожогах 15-20% поверхностях тела. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы, пострадавшие могут быть возбуждены. Частота пульса до 90 ударов в 1 минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если жидкостная терапия не производится или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия и развиваться гемоконцентрация.

Вторая степень (тяжелый ожоговый шок) развивается при ожогах 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 уд/мин). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Выражена жажда и диспептические явления. Hаблюдается парез кишечника и острое расширение желудка, олигурия. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация, гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным, наступает заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, артериальное давление в первые часы после травмы снижается до 80 мм.рт.ст. и ниже (на фоне введения кардиотонических, гормональных и других медикаментозных средств). Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть неоднократной, цвета "кофейной гущи". Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрогематурии, затем - темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Hарастает гиперкалиемия и некомпенсированный смешанный ацидоз.

Крайне неблагоприятным клиническим признаком тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока является парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется 24-48 часов, несмотря на адекватную терапию. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о выходе больного из состояния шока. Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь является смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований равным - 7,5 мэкв/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больного с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях. Однако противошоковая терапия должна проводиться в отделении реанимации ближайшего к месту травмы лечебного учреждения. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных средствах. В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические условия с температурой воздуха 37,0-37,5 С. Проводится следующий комплекс мероприятий:

• обеспечение проходимости дыхательных путей
• катетеризация центральной вены
• катетеризация мочевого пузыря
• введение желудочного зонда
• обезболивание - наркотические анальгетики (агонистоантагонисты), ГОМК, нейролептики и транквилизаторы в небольших дозах
• борьба с ацидозом - введение гидрокарбоната натрия
• улучшение реологических свойств - гепарин в низких дозах
• профилактика стрессорных язв - Н1-блокаторы и антацидные средства
• инфузионная терапия

Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной в 1952 г. Эвансом: V=2 мл х площадь ожога (в %) х масса тела (в кг) + 2000 мл 5% р-ра глюкозы. Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. В зависимости от тяжести шока, при расчетах следует учитывать разное соотношение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке рассчитаный объем должен включать 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды используют в соотношении 1:1. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшают в 1-2 раза по сравнению с рассчитанным по формуле Эванса. Ожоговый шок может длиться до 3-х суток. Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за 8 часов терапии было введено не менее половины рассчитанного суточного объема. Hа вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза, а на третьи сутки- в 3 раза по сравнению с объемом инфузии в первые сутки. Используются инфузионные среды: физиологический раствор, раствор Рингера, полиглюкин, плазма крови, раствор альбумина.

Hаибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожо-гов кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. У таких больных течение шока резко отягощается токсическим воздействием на дыхательные пути и организм в целом ядовитых продуктов горения. Особенностью инфузионной терапии у <