Семейно-бытовой анамнез.




Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: профессор Тетенев Ф.Ф.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Куратор:

Проверил: ассистент Месько П.Е.

 

Томск

Г.


Паспортная часть.

Фамилия: *****************

Имя:*******************

Отчество: **************

Дата рождения: 8 апреля 1934 года (70 лет).

Место работы: на пенсии

Дата поступления: 6 апреля 2004 года, в порядке скорой помощи.

Диагноз при поступлении: ИБС, нестабильная стенокардия.

Диагноз клинический:

атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия.

фоновые заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск IV, осложнённая НК IIА, гипертрофией левого желудочка, хронической дисциркуляторной энцефалопатией, гипертензивным атеросклерозом сетчатки.

сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка в стадию обострения, желчнокаменная болезнь: хронический вторичный холецистит в стадию обострения, хронический миелолейкоз в стадию ремиссии, хронический пиелонефрит в стадию ремиссии, неущемлённая пупочная грыжа.

Дата выписки: 15.04.04.


Анамнез.

Жалобы.

Интенсивная боль в левой половине грудной клетки, распространяющаяся на всё тело (ощущение лопнувшего сердца), возникла ночью, продолжалась более получаса и не купировалась приёмом 10 таблеток нитроглицерина, боль сопровождалась чувством страха смерти.

Удушье, боязнь вздохнуть.

Одышка смешанного характера, сопровождающаяся покалыванием в груди. Одышка усиливается, когда больной лежит на спине (обычно он спит на правом боку или на животе). Периодически, обычно ночью, случаются приступы удушья, тогда больной вынужден принимать положение ортопноэ.

Кашель, возникает нечасто, без какой-либо закономерности, иногда – с небольшим количеством бесцветной мокроты.

Повышение артериального давления до 240/120 mmHg (рабочее давление – 150/80 mmHg). Повышение давления сопровождается головной болью (в основном, в левой теменной и височной областях), тошнотой, ощущением разбитости, слабости во всём теле, болью в мышцах. Все эти симптомы чаще возникают в периоды перемены погоды.

Периодически возникающая боль в правой люмбальной области, иррадиирующая в поясницу и в пах, иногда сопровождающаяся онемением правой ноги.

Боль в правом подреберье, возникающая после приёма жирной, острой или печёной пищи. Нарушения зрения, ощущение тумана в правом глазу.

Anamnesis morbi.

Больным себя считает с 4 августа 1998 года, когда появились сильные боли в сердце, сопровождавшиеся приступом удушья. Больной был доставлен в порядке скорой помощи в кардиоцентр, где лечился в течение месяца (из них 10 дней – в реанимации). Тогда был поставлен диагноз инфаркта миокарда и аневризмы сердца. Была проведена операция аортокоронарного шунтирования. До этого момента у пациента иногда появлялись неприятные ощущения в области сердца (покалывание), но он не обращал на них внимания и не обращался к врачу по этому поводу.

С тех пор периодически страдает от приступов болей в сердце колющего или давящего характера, средней интенсивности, иррадиирующих в правую половину грудной клетки, в левую ключицу, в пальцы левой руки (приступ боли сопровождается онемением пальцев), возникающих каждый день и сопровождающихся тошнотой, ощущением разбитости, слабости во всём теле, болью в мышцах. Боли провоцируются физической нагрузкой (ходьба быстрым шагом, подъём на первый этаж), иногда возникают в покое, во время сна, ослабевают, когда больной лежит на правом боку, плохо купируются приёмом валидола. Купируются приёмом нескольких таблеток нитроглицерина, покоем. Из лекарственных средств принимал верапамил, иднит, аспаркам, энам, пентоксифиллин, верошперон (со слов пациента, каждый год ему назначают новые лекарства). Заметного улучшения своего состояния не почувствовал.

С 1998 года состоит на учёте и регулярно (примерно раз в год) проходит профилактическое лечение в кардиоцентре, один раз лечился в 3-й городской больнице. Продолжительность его нахождения в стационаре обычно составляет 18 – 20 дней.

После инфаркта начали появляться отёки на ногах, однако после лечения верошпероном они исчезли и в настоящее время не наблюдаются.

После инфаркта появилась одышка, которая не прекращалась даже в покое. Постепенно под действием лекарственных средств она стала появляться реже, в основном при физической нагрузке (ходьба по ровному месту) или в положении лёжа на спине.

С 1998 года периодически появляется сухой кашель, который связан с болями и тяжестью в области сердца. После приёма 4 таблеток нитросорбида кашель обычно проходит.

Последнее время часто возникает продуктивный кашель с небольшим количеством мокроты. Кашель появляется обычно после переохлаждения.

С 1990 года пациент начал отмечать повышение давления до 240/120 mmHg, которое он ощущал по головной боли (в основном – в левой половине головы). Приступы обычно были связаны с переменой погоды. Со временем они стали сопровождаться тошнотой, ощущением слабости. Последнее время артериальное давление больного постоянно держится на уровне150/80 mmHg.

6 апреля ночью появились интенсивные боли в области сердца, сопровождавшиеся приступом удушья, и больной был доставлен в ПТК СибГМУ в порядке скорой помощи с диагнозом ИБС, нестабильная стенокардия.

Anamnesis vitae.

Родился 8 апреля 1934 года в деревне ********** Томской области первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В детском возрасте переболел корью, о других перенесённых заболеваниях не помнит.

С 8 лет пошёл в школу. Окончив 7 классов, поступил в училище торговли.

После окончания училища был призван в армию. С 1952 по 1956 годы служил в Тихоокеанском флоте.

Вернувшись из армии, устроился работать товароведом.

В 1951 году была проведена операция по удалению липомы с верхней части спины.

В 1957 году получил травму, в результате которой пришлось удалить дистальную фалангу безымянного пальца правой руки.

В 1984 году появилась пупочная грыжа. За время существования она не ущемлялась, каких-либо неудобств больному не приносит.

В 1999 году появились боли в эпигастральной области. На ФГДС была выявлена язва желудка диаметром 3´4 мм. Больному назначили амбулаторное лечение, которое принесло значительные улучшения. После этого язва долгое время не обострялась, к врачу по этому поводу пациент больше не обращался. Жалобы снова появились уже в ПТК после приёма аспирина в качестве антиагреганта (аспирин пришлось отменить).

С 1999 года является инвалидом II группы.

В 2000 году был прооперирован по поводу катаракты. В левый глаз был имплантирован искусственный хрусталик. В настоящий момент чувствует признаки болезни и на правом глазу.

В 2001 году обращался к врачу по поводу болей в правом подреберье и пояснице, возникавшие после приёма жирной, острой или печёной пищи. Было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выявило камни в правой почке и желчном пузыре.

Семейно-бытовой анамнез.

Проживает вместе с женой в благоустроенной квартире в районе аэропорта Богашево. На бытовые и материальные проблемы не жалуется. Режим дня и питания соблюдает. До 1998 года предпочитал печёную, жареную, жирную пищу. После перенесённого инфаркта и появления признаков желчекаменной болезни вынужден соблюдать диету. Спортом не занимается.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: