Актуальность
Во многих развитых странах в том числе и в Казахстане основной причиной смертности среди населения является сердечно-сосудистые заболевания.
Идентификация и количественное определение риска сердечно-сосудистых осложнений проводились во многих популяционных и контролируемых исследованиях, имеющих большое значение для здравоохранения.
По проведенным исследованиям с 2013 по 2016 гг. выявил динамику роста зарегистрированных по сердечно сосудистым заболеваниям в целом, по Республике Казахстан на 5%. [1]
Несмотря на это удаётся выявить лишь около половины больных с поздними осложнениями. (8). Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания являются частой причиной инвалидности и высокой заболеваемости пациентов. Все это диктует необходимость прямого скрининга на выявление атеросклероза.[2]
На сегодняшний день лодыжечно-плечевой индекс является эффективным, но, не часто используемым диагностическим методом для определения заболевании периферических артерий.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), количественный показатель, рассчитываемый как соотношение систолического давления на лодыжке и плече, впервые был предложен и обоснован Winsor T в 1950 году.[3] Известно, что низкие значения ЛПИ тесно коррелируют с наличием хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей или другими словами заболевания периферических артерий (ЗПА). Хотя при ЗПА риск системных сердечнососудистых событий, прежде всего, определяется наличием у пациента сопутствующей ИБС и цереброваскулярного заболевания, имеется несколько модификаторов риска, как тяжесть симптоматики заболевания и число затронутых сосудистых бассейнов. ЗПА является общим проявлением системного атеросклероза. [4]
|
|
По Республике Казахстан, в сравнении с 2013 г., в 2016 г. наблюдается прирост на 7% зарегистрированных болезней системы кровообращения (БСК), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда (ОИМ) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Рост зарегистрированных болезней БСК, включая ИБС, ОИМ, ЦВБ, среди городского населения г. Алматы на 17%. Среди зарегистрированных по г. Алматы с ишемической болезнью сердца на период с 2013 по 2016 гг. наблюдается самый большой темп прироста, который составил 22%.[5]
Важность изучения ЛПИ определяется большой частотой бессимптомного течения ЗПА (около 70%). Считается, что снижение ЛПИ<0,9 является признаком гемодинамически значимого стенозирования артерий нижних конечностей.[6] Известно, что от 50 до 89% больных со значениями ЛПИ<0,9 не имеют типичной клиники перемежающейся хромоты. К сожалению, существующий Эдинбургский опросник по перемежающей хромоте (The Edinburgh Claudication Questionnaire, ECQ) имеет чувствительность 91% и специфичность 99% только в диагностике перемежающейся хромоты, но не в целом ЗПА.[7]
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОДЫЖЕЧНО - ПЛЕЧЕВОГО ИНДЕКСА
ЛПИ предоставляет объективные данные. Служат стандартом постановки диагноза ЗАНК в сосудистых отделениях, амбулаторной практике и в эпидемиологических исследованиях. ЛПИ дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. ЛПИ может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗАНК после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут.[8]
|
|
Определение ЛПИ проводится на специальной кушетке, куда прикрепляются с четырех сторон автоматические тонометры.
Пациент во время исследования находится в положении лежа на спине в комфортной спокойной обстановке при комнатной температуре, после 5–10 мин отдыха. За 1,5–2 ч до исследования исключаются курение, прием алкоголя и тонизирующих напитков
· Манжету автоматического тонометра накладывают на плечо и дистальную треть голени на 2–3 см выше сгиба соответствующего сустава с обеих сторон.
· Следует отметить, что измерение давления необходимо произвести в 6 артериях: правых и левых плечевых артериях, задних берцовых артериях и артериях тыла стопы. (см. рис 1).
· Подбирают манжету необходимого диаметра: стандартная манжета для взрослых может быть использована только при охвате конечности 23–33 см, в остальных случаях необходимо использовать либо детскую, либо большую взрослую манжеты.
· Одновременно с четырех сторон измеряется АД, на руках и на ногах. И снимаются показатели АД
АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ И РАСЧЕТА ЛПИ [по Greenland P., Abrams и соавт., 2000]
Измерение систолического АД (САД) проводятся одновременно с четырех сторон. Измеряют САД и ДАД на руках и на ногах с двух сторон, если разница САД на руках и ногах более 10 мм рт. ст., то применяют высшее из двух значений.
Расчитываем ЛПИ отдельно с правой и с левой сотроны: берем соотношение данных АД ног на АД рук. На рис.2 приведен пример расчета ЛПИ.
|
|
Рис. Пример определения лодыжечно-плечевого индекса.
Примечание. Значения САД указаны в мм рт ст
В норме САД на лодыжке соответствует давлению на плечевой артерии, или немного его выше. ЛПИ в норме > 1.
Минимальное из значений ЛПИ, полученных для правой и левой конечности, сравнивают с «критическим значением»=ЛПИ<0,9. Значения ЛПИ ниже 0,9 принято считать патологическими, говорят о наличие у обследуемого ЗПА. При сужении артерий нижних конечностей, снижается САД на лодыжке и, соответственно, ЛПИ.[9],[10],[11]
Проблема нестабильности АД в ходе проведения исследования может быть в значительной степени устранена при использовании специальных автоматических приборов с одновременным измерением АД на верхних и нижних конечностях. Накладываются четыре измерительные манжеты (две на плечи и две на дистальные сегменты голени). Прибор в автоматическом режиме одновременно нагнетает и снижае
давление в четырех манжетах, что позволяет осциллометрическим методом синхронно измерить давление как на правом, так и на левом плечах и на двух нижних конечностях и рассчитать ЛПИ справа и слева. Получаемые таким образом значения ЛПИ были сопоставлены со значениями ЛПИ, измеренными традиционными ультразвуковыми методами и продемонстрировали высокую степень совпадения. [12]
Необходимо отметить, что в отношении как методики проведения исследования, расчета ЛПИ, так и «критического» значения для ЛПИ нет полного согласия. Так, некоторые авторы предлагают с целью повышения чувствительности метода использовать не максимальное, а минимальное двух значений АД, измеренных в артериях конечности (14). Однако сравнительный анализ различных подходов к расчету ЛПИ, выполненный группой экспертов в рамках исследования getABI, не выявил их существенных преимуществ перед изложенным выше «традиционным» методом (37). В ряде руководств и рекомендаций предлагается использовать в качестве «критического» значения величину не 0,9, а 1,0. (2) Это, несомненно, повышает чувствительность метода, особенно в отношении начальных проявлений ЗПА, но одновременно снижает высокую специфичность метода, которая особенно важна для скрининговых обследований.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ ЛПИ (ПО W.R. HIATT. NEJM. 2001; 344: 1608-1621) (17)
· ЛПИ ≥ 0.91 – ≤1.30 - норма
· ЛПИ ≤ 0.90 – диагноз ЗПА
· 0.70- 0.90 –умеренной степени:
· 0.41-0.69 – средней степени:
· ≤ 0.4 – тяжелой степени
· ≥ 1.31- повышение ригидности (несжимаемости) артерий
Значения ЛПИ позволяет судить о степени развития коллатерального кровообращения нижней конечности:
· ЛПИ до 0,7 свидетельствует о компенсации кровообращения,
· от 0,7 до 0,4 – о субкомпенсации,
· менее 0,4 - о декомпенсации кровообращения нижней конечности.
Значение ЛПИ<0,9 прямо связано с ограничением функционирования нижней конечности и снижением толерантности пациента к физической нагрузке.
· Так, отмечается корреляция между снижением ЛПИ в диапазоне от 0,9 до 0,3 и усилением боли при ходьбе.
· У пациентов с ЛПИ<0,5 отмечают более частые ишемические боли в покое и повреждения тканей.
· Критическая ишемия нижних конечностей характерна при ЛПИ<0,4 или уровне систолического АД на лодыжке менее 50 мм рт. ст.,
· трофические язвы – при ЛПИ менее 0,3[13]
В 2005 году была предложена ещё одна классификация ЛПИ, согласно которой значения
· ЛПИ<0,90 - указывают на наличие ЗПА,
· ЛПИ=0,90–0,99 - пограничное снижение показателя,
· ЛПИ =1,00–1,09 – нижняя граница нормы,
· ЛПИ= 1,10–1,29 – нормальные значения показателя
· ЛПИ>1,30 – повышенные значения показателя.[14]
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛПИ
Согласно «традиционным» показаниям рекомендуется измерять ЛПИ:
· У всех больных с симптомами «напряжения» со стороны конечности.
· У всех больных в возрасте 50–69 лет с факторами риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, особенно СД и курения.
· У всех больных старше 70 лет независимо от присутствия других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
· У всех больных со средним риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, 10–20% по Фремингемской шкале) (1,33). [15],[16]
ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОДЫЖЕЧНО-ПЛЕЧЕВОГО ИНДЕКСА
· При наличии у пациента трофических изменений кожи и язв вследствие недостаточности венозного или артериального кровообращения (невозможно как наложение манжеты на дистальную треть голени, так и ультразвуковая локация кровотока).
· при значительном снижении скорости коллатерального кровотока при декомпенсированных формах артериальной недостаточности нижних конечностей
· Измерение АД на нижних конечностях осциллометрическим методом становится ненадежным при ЛПИ<0,6., в этих случаях показано полноценное ультразвуковое обследование пациента.
· Повышенная ригидность артерий (несжимаемые артерии) при значении ЛПИ 1.3. При этом рекомендуются другие неинвазивные тесты.
· При развитии диабетической стопы у пациентов с СД с характерным изменением стенки артерии – медиакальцинозом Менкеберга, крайняя степень развития которого приводит к невозможности сжатия стенок артерии при измерении АД. Косвенно на это могут указывать показатели ЛПИ>1,3–1,4.
· при заболеваниях почек, у лиц преклонного возраста из-за повышенной ригидности артерий.
· При выявлении различия давления в одноименных артериях более 20 мм рт. ст. даже при нормальных значениях ЛПИ следует заподозрить наличие стенооклюзирующего процесса в артериях и направить пациента для более детального обследования.
· Если при измерении САД на 2 плечевых артериях обнаруживается различие более 20 мм рт ст, то это может указывать на заболевания артерий верхних конечностей.
Материалы и методы
Исследование было проведено в ГКП на ПХВ «Городского кардиологического центра» города Алматы, интернами 7 курса 704 группы АО НМУ им. С.Д.Асфендиярова под руководством Жангеловой Ш.Б. к.м.н. профессор, Толганбаевой К.А. в рамках научно-исследовательского проекта. Объектом исследования явились пациенты ГКЦ которые лечились в период с 01.11.2019 по 10.11.2019г. выборка мужского и женского пола взрослых в возрасте старше 50 лет. 3-х этапное научное-исследование проведено в период с сентября по декабрь 2019 г. Согласно научному-исследованию работа формировалась в 3 этапа. На первом этапе была проведена работа по выбору темы и его изучению, поиск статьей по теме, и составлению литературного обзора. На втором этапе работа заключалась на сборе данных и измерении АД у пациентов в ГКЦ. В результате 2-го этапа работы нами было выбрано из 216 пациентов по приглашению и согласию 130 пациентов, находящихся на лечении на тот период. Из них у 2 пациентов были противопоказания на измерение ЛПИ(как варикозное расширение вен, АКШ и.т.д). У остальных 128 пациентов было измерено АД на обеих руках и ногах на специальном автоматическом тонометре, и сбор данных лабораторных анализов, сбор анамнеза. По данным измеренных АД у пациентов были рассчитаны ЛПИ. Все измерения осуществлялись интернами, владеющими методами измерения АД и расчету ЛПИ. Физическое обследование включало измерение АД, антропометрических показателей, а также в сборе данных лабораторных анализов. АД измеряли у обследуемого на обеих руках и обеих ногах одновременно автоматическим тонометром в положении лежа после 5-минутного отдыха. За артериальную гипертонию (АГ) принимали уровень АД 140/90 мм рт.ст. и более или АД менее 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии. Рост и массу тела измеряли с помощью ростомера с точностью до 1 см и напольных электронных медицинских весов с точностью до 100 г; обследуемый находился без обуви и верхней одежды. Ожирение определяли при индексе массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, который рассчитывали по формуле: масса тела (кг), деленная на рост (м2) — индекс Кетле. По результатам измерения АД посчитали ЛПИ у всех пациентов. Структура исследования представлена на схеме 1. В результате чего было выявлено что, у 10 пациентов показатели ЛПИ были <0.9. Из них у восьмерых пациентов ЗПА умеренной степени ЛПИ 0.7-0.9, у двоих пациентов средней степени ЛПИ 0.49-0.69. ИЗ 10 пациентов у которых ЛПИ ниже 0,9 6 мужчин, 4 женщин, сахарный диабет был выявлен у 4 пациентов, средний показатель холестерина 4,358(3,1-5 ммоль/л), ИМТ-25,47(выше нормы), ЛПНП-3,05(2,25-3,05).
|
|
|
Схема 1. Структура исследования.
Из описанной выше выборки 130 человек выделены пациенты с ЛПИ<0.9: ЗПА умеренной степени(ЛПИ 0,7-0,9)-8 пациентов, ЗПА средней степени ЛПИ (0,49-0,69)-2 пациента. Всего 10пациентов.
Из дальнейшего анализа исключены 2 пациента с противопоказанием.Таким образом, в окончательную выборку вошли 128 пациентов.Для дальнейшего изучения их распределили на 2 группы: первая группа составлены из пациентов у которых нормальные показатели ЛПИ, вторая группа с патологическим ЛПИ.
Для сравнения групп применяли критерий χ2.
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика 10 пациентов с ЛПИ<0.9
| Критерии | Лпи >0.9(n=118) | ЛПИ <0.9(n=10) | P |
| Мужчины | p=0.494 | ||
| СД | p=0.375 | ||
| Возраст >65 | p=0.003 | ||
| Ожирение нет | p=0.034 | ||
| Гипертония | p=0.073 | ||
По данным критерий χ2, патологический сосудистый индекс (ЛПИ) достоверно ассоциирована с пожилым возрастом.
Результаты
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Большинство пациентов с НуО в 1-й и 2-й группах составили женщины (73,2 и 65,2% со- ответственно; р =0,314), в то время как в группе с патоло- гическим ЛПИ женщины составили 48,2% (р =0,034 в сравнении с 1-й группой). Пациенты в 1-й группе (с пато- логическим СЛСИ) были старше (р <0,001) и дольше ку- рили (р =0,013), чем пациентки 2-й группы. Наибольшая доля курильщиков отмечена среди лиц с патологическим ЛПИ (44,8%) по сравнению с 1-й и 2-й группами (9,8%; р <0,001 и 22,4%; р =0,008 соответственно). Пациенты в группах не различались по уровню физической активно- сти, частоте употребления алкоголя, уровню образования. Больше всего инвалидов было в группе с патологическим ЛПИ (27,6%; р <0,001 по сравнению с обеими группами). Не работали на момент обследования 51,2% пациентов в группах с патологическим СЛСИ и 48,2% с патологическим ЛПИ, в то время как доля неработающих среди па- циентов с нормальным значением обоих индексов состав- ляла лишь 27,8% (р =0,003 при сравнении с 1-й группой; р =0,023 при сравнении со 2-й группой).
Большинство пациентов с НуО в 3 группах имели СД 2-го типа в равном соотношении (см. табл. 1). СД 2-го ти- па, обусловливающего необходимость инсулинотерапии, статистически значимо чаще встречался в группе с пато- логическим СЛСИ (р <0,001 при сравнении с 3-й груп- пой). Относительная доля пациентов, имеющих ИБС и перенесших ИМ, была наибольшей в группе с патологи- ческим ЛПИ по сравнению с обеими группами нормаль- ного ЛПИ (для ИБС р =0,006 и р =0,005 в сравнении со 2-й и 1-й группами соответственно, для ПИКС р <0,001 и р =0,014 в сравнении со 2-й и 1-й группами соответствен- но). Пациенты 3 групп не различались по распространен- ности хБП. в то же время больше пациентов с патологи- ческим СЛСИ (по сравнению со 2-й группой) перенесли инсульт (р =0,006), различия между 1-й и 3-й группами от- сутствовали. Распространенность АГ была наименьшей во 2-й группе (38,2%; р =0,006) по сравнению с 1-й (61%; р =0,002) и 3-й группой (69%).
Медиана ИМт превышала 30 кг/м2 во всех 3 группах, но наибольшей она была в группе патологического ЛПИ (р =0,016 при сравнении с 1-й группой; р =0,015 при срав- нении со 2-й группой). Распространенность ожирения оказалась высокой во всех 3 группах (51,2, 57,% и 79,3% в 1, 2 и 3-й группах соответственно), наибольшей она была также в группе патологического ЛПИ (р =0,016 при срав- нении с 1-й группой; р =0,022 при сравнении со 2-й груп- пой). При этом висцеральное ожирение, маркером кото- рого является От >80 см у женщин и >94 см у мужчин, чрезвычайно распространено во всех 3 группах — 95,1, 80,4 и 96,6% в 1, 2 и 3-й группах соответственно. тенден- ция к большей распространенности висцерального ожи- рения в группах с патологическим СЛСИ и патологиче- ским ЛПИ по сравнению с таковой у лиц с нормальными значениями этих индексов (табл. 2).
Заключение
Патологический СЛСИ выявлен у 14,5% больных, снижение ЛПИ — у 9,3% больных с наличием НУО в популяционной выборке обследованных. Как с повышением СЛСИ, так и со снижением ЛПИ ассоциированы такие факторы, как наличие АГ, уровень АД и ЧСС, снижение СКФ. В то же время повышение СЛСИ коррелировало с увеличением возраста, висцеральным ожирением, длительностью курения и потребностью в инсулинотерапии, а снижение ЛПИ — с метаболическими факторами, мужским полом, наличием ИБС, повышением ИМТ. Определение сосудистых индексов у больных с НУО позволяет выделить пациентов с повышенным риском развития ССО, а динамическое изучение СЛСИ — оценить эффективность лечебных и диагностических мероприятий. Финансирование проведения данного исследования осуществлялось НИИ КПССЗ. Все авторы являются сотрудниками НИИ КПССЗ.
Использованная литература:
1. К.К. КОНЫСБАЕВА, Т.Х. ХАБИЕВА, Е.С. УТЕУЛИЕВ, А.О. МЫРЗАГУЛОВА, Л.А. ТЕКЕБАЕВА, М.А. БАЙГУНОВ, В.Ш. АТАРБАЕВА, А.К. САКТАПОВ, Н.Н. ИСКАКОВА Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», г. Алматы, Республика Казахстан
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫКРОВООБРАЩЕНИЯ ПО Г. АЛМАТЫ
2. Conroy R.M, Pyorala K, Fitzgerald A.P et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 9
3. Winsor T: Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradient of theextremity. Am J Med Sci 1950; 220: 177–121.
4. «ЛОДЫЖЕЧНО-ПЛЕЧЕВОЙ ИНДЕКС И ЕГО МЕСТО В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ».
РОЗЫХОДЖАЕВА ГУЛЬНОРА АХМЕДОВНА - руководитель клиникодиагностического отдела Центральной Клинической больницы №1 МСО, главный научный сотрудник РСНПМЦ Терапии и МР, доктор мед. наук
5. К.К. КОНЫСБАЕВА, Т.Х. ХАБИЕВА, Е.С. УТЕУЛИЕВ, А.О. МЫРЗАГУЛОВА, Л.А. ТЕКЕБАЕВА, М.А. БАЙГУНОВ, В.Ш. АТАРБАЕВА, А.К. САКТАПОВ, Н.Н. ИСКАКОВА Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», г. Алматы, Республика КазахстанРАСПРОСТРАНЁННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫКРОВООБРАЩЕНИЯ ПО Г. АЛМАТЫ
6. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. J Am Med Ass 2001; 286: 1317–1324
7. Pittrow D, Lange S, Trampisch H et al. The German trial on ankle brachial index (getABI): high prevalence and evidence for antiplatelet undertreatment of peripheral arte- rial disease in primary care. Int J Clin Pharmacol Ther 2003; 41 (445 P27)
8. Заболевания артерий нижних конечностей МКБ 10: I 70.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
9. Diehm C, Heidrich H, Schulte K et al.: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit der Beinarterien. VASA 2001; 30 (Suppl. 57): 1–20.
10. Dormandy J, Rutherford R: Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (1 Pt 2): S1–S296.
11. Norgren L, Hiatt WR et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).TASC II Working Group. J Vasc Surg 2007; 45 (Suppl. S): S5–67.
12. Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Чихладзе Н.М.. Методы определения лодыжечно- плечевого индекса систолического давления при массовых обследованиях. Consilium Medicum 2009, №10, том 11
13. Hiatt W.R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1608–1621
14. Mary McGrae McDermott1, Kiang Liu et al. Ankle-Brachial Index and Subclinical Car- diac and Carotid Disease The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Epidemiol 2005;162: 33–41
15. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.,2007
16. Norgren L, Hiatt WR et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).TASC II Working Group. J Vasc Surg 2007; 45 (Suppl. S): S5–67.