История болезни
Амбражевич Галина Михайловна 1957г.
Клинический диагноз:Закрытый перелом лодыжек левой голени со смещением отломков.
Осложнения основного: нет
Сопутствующие: нет
Диагноз по МКБ: S82.7
Куратор: студентка 5 курса 14 группы, л/ф
Попель А.Г.
Даты курации: 11.02.13 – 14.02.13
Витебск, 2013
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. пациета: Амбражевич Галина Михайловна
Возраст: 06.10.1957
Дата, час и минуты поступления в стационар: 01.02.13 (09:05)
Пол: ж
Национальность: гражданин РБ
Постоянное место жительства: Бешенковичи, д. Свеча, ул. Школьная д. 40
Место работы, профессия, должность: ветеринарный врач.
II. ЖАЛОБЫПАЦИЕНТА
При поступлении: на боль, отёчность в области левого голеностопного сустава, нарушение опорности.
На момент курации: на умеренно выраженные боли в левой голени.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесённые заболевания: вирусные гепатиты, туберкулёз, сифилис, ВИЧ, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ТЭЛА, жировую эмболию отрицает.
Гемотрансфузии не проводились.
Аллергоанамнез не отягощён.
IV. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Получила травму в быту 15.01.13 при падении.
В Бешенковической ЦРБ диагностирован закрытый перелом лодыжек левой голени со смещением отломков. Была произведена закрытая репозиция, фиксация спицами. В связи с усилением болевого синдрома и неудовлетворительным стоянием отломков на контрольной Rtg, направлена в травматологическое отделение ВОКБ для выбора тактики дальнейшего лечения.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Состояние психики, настроение: спокойное.
Положение: вынужденное на спине.
Телосложение: правильное. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.
Кожные покровы: обычной окраски. Кожной сыпи и зуда нет.
Видимые слизистые: без патологических изменений.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Щитовидная железа пальпируется. Без патологии.
1.2 Система органов дыхания: без патологии.
Число дыханий 17 в мин.
1.3 Система органов кровообращения: без патологии.
Пульс 76 уд/мин., ритмичный
АД 125/80 мм.рт./ст
1.4 Система органов пищеварения: без патологии.
Мочеполовая система: без патологии.
Мочеотделение достаточное.
VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
На момент курации положение пациентки вынужденное на спине.
На левой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до коленного сустава, отёка мягких тканей нет, кожа над повязкой не изменена. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.
| ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ | правая | левая |
| Деформация | нет | нет |
| Ось | правильная | правильная |
| Относительная длина От акромиального отростка до концевой фаланги 3 пальца | 79 см. | 79 см. |
| Абсолютная длина плеча От акромиального отростка до локтевого отростка | 32 см. | 32 см. |
| Абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка | 30 см. | 30 см |
| Объём движений Плечевой сустав Разгибание/сгибание Отведение/приведение Нар.ротация/внутр.ротация Локтевой сустав Разгибание/сгибание | 180۫/0۫/40۫ 180۫/0۫/30۫ 40۫/0۫/30۫ 150۫/0۫/0۫ 70۫/0۫/80۫ | 180۫/0۫/40۫ 180۫/0۫/30۫ 40۫/0۫/30۫ 150۫/0۫/0۫ 70۫/0۫/80۫ |
| Длина окружности плеча В в/3 В с/3 В н/3 | 38 см. 34 см. 30см. | 38 см. 34 см. 30см. |
| НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ | ||
| Деформация | нет | нет |
| Ось | правильная | правильная |
| Относительная длина от ости до внутренней лодыжки | 98 см. | измерить не удалось |
| Абсолютная длина бедра от большого вертела до наружной поверхности коленного сустава | 47 см. | измерить не удалось |
| Абсолютная длина голени от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки | 37 см. | измерить не удалось |
| Объём движений Тазобедренный сустав Разгибание/сгибание Отведение/приведение Нар.ротация/внутр.ротация Коленный сустав Разгибание/сгибание Голеностопный сустав Разгибание/сгибание | 120۫/0۫/0۫ 50۫/0۫/40۫ 50۫/0۫/50۫ 130۫/0۫/0۫ 20۫/0۫/40۫ | осуществить не удалось |
| Длина окружности бедра В в/3 В с/3 В н/3 | 58 см. 49 см. 43 см. | 58 см. 49 см. 44 см. |
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациентки (на боль в области левого голеностопного сустава, отёчность, нарушение опорности), анамнеза заболевания (получила травму в быту 15.01.13 при падении), объективного исследования (при поступлении: на левой нижней конечности циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава. После снятия последней умеренно выраженный отёк мягких тканей в области левого голеностопного сустава. Боли при пальпации левой голеностопной области, гиперемия по подошвенной поверхности. Движения в голеностопном суставе отсутствуют, осевая нагрузка болезненна, чувствительность сохранена), можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом лодыжек левой голени со смещением отломков.
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ на RW от 05.02.13 – отр.
ОАК от 04.02.13
WBC – 6,5*10⁹/л
RBC – 3,83*1012/л
HGB – 117г/л
HCT – 292
MCHC – 400 г/л
PLT – 299 *10⁹/л.
СОЭ – 14 мм/ч.
П – 1%, С – 72%, М – 7%, Л – 18%
Заключение: показатели соответствуют норме.
ОАМ от 04.02.13
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1019
Белок – отр.
Сахара – отр.
Микроскопия:
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 3-4 в поле зрения
Заключение: показатели соответствуют норме.
БАК от 04.02.13
Общий белок – 71 г/л (68-85)
Мочевина – 3,8 ммоль/л (2,61 -8,35)
Глюкоза – 4,2 ммоль/л (3,7-6,1)
Билирубин общий – 14,2 мкмоль/л (6,5-20,5 ммоль/л)
прямой – 2,8 ммоль/л (2,1-5,1 ммоль/л)
Заключение: показатели соответствуют норме.
Коагулограмма от 04.02.13
АЧТВ – 33 (23-35)
Протромбиновый индекс (ПТИ) – 1,07 (0,7-1,1)
Фибриноген А – 5,2 (2-4 г/л)
Заключение: ↑ фибриноген (после операционного вмешательства).
Анализ на групповую принадлежность:
Аβ (II) Rh+
Rtg от 01.02.13
На Rg-грамме левой голени (в гипсе) № 58 переломы наружной и внутренней лодыжек левой голени со смещением отломков. Состояние после М.О.С. 2-мя спицами. Стояние отломков неудовлетворительное.
Рентгенологический снимок от 01. 22. 2013 Амбражевич Г.М., 1957 г. р. Снимок выполнен в переднее-задней проекции на уровне голеностопного сустава.
Заключение: перелом внутренней лодыжки с горизонтальной плоскостью излома без смещения, косой перелом н/3 малоберцовой кости во фронтальной плоскости со смещением.
Рентгенологический снимок от 01. 22. 2013 Амбражевич Г.М., 1957 г. р. Снимок выполнен в боковой проекции на уровне голеностопного сустава.
Заключение: перелом внутренней лодыжки с горизонтальной плоскостью излома без смещения, косой перелом н/3 малоберцовой кости во фронтальной плоскости со смещением.
ЭКГ от 04.02.13
Ритм синусовый
ЧСС 65/мин; горизонтальная ЭО.