Обзор литературы, актуальность исследования.
Актуальность исследования обусловлена тем, что деятельность медсестры, работающей в ОАРИТ протекает визмененных,отличающихся на обычных условиях. Особые условия деятельности - это суточные дежурства, многофункциональность, дефицит времени на выполнение требуемых действий, усложненные факторы рабочей среды [4]
Их суть такова, что зачастую они существуют объективно и их принципиально невозможно заменить, что исключает возможность активного влияния на них и создание для медсестры ОАРИТ функционального комфорта. Деятельность медсестры ОАРИТ регламентируется основным нормативным документом регулирующим работу анестезиологической и реаниматологической службы: Приказ МЗ РФ №919н от 15.11.12 «Об утверждении порядка указания медицинской помощи взрослому населению по профилю анестезиологии и реанимации» Функциональные обязанности изложены в приказе МЗ и СР РФ №541н [2] и в методических указаниях МЩ РФ [3]. Работа в ОАРИТ сложна, трудоемка и ответственна. Реанимационные мероприятия продолжаются от нескольких минут до 1-2 часов. Длительность интенсивной терапии обычно составляет несколько суток, недель, месяцев.
ИТ поводят в стационаре с использованием сложной современной диагностической и лечебной аппаратуры. В наше время проводить ИТ может только высококвалифицированный и специально подготовленный персонал.[5] Деятельность ОАРИТ невозможна без постоянного труда медсестры, так как жизнь и здоровье пациента в высокой степени зависит от ее действий. Медсестра должна знать и правильно оценивать клиническую ситуацию каждого пациента, за которым она наблюдает, не только уметь выполнять многочисленные манипуляции и процедуры, но и хорошо понимать их задачи. Медсестра не только помощник врача, но и важнейший участник лечебного процесса. Она должна своевременно и точно выполнять все назначения врача, кроме того, в обязанность входит выполнение множества манипуляций весьма сложных и трудоемких требующих затрат времени, иногда непредвиденных. ОАРИТ очень сложный трудный участок работы. Все здесь важно, все необходимо делать безотлагательно, каждую минуту возникают ситуации от решения которых зависит здоровье и жизнь пациента. Помимо выполнения своих обязанностей медсестра совершает самоконтроль и контроль за деятельностью других служб, причастных к работе отделения. Таким образом, хронометраж рабочего времени медсестры ОАРИТ представляет собой технологию изучения различных временных затрат по средствам измерения и фиксации длительности действий, которые подлежат выполнению в формате 8/16/24 часов в рабочую смену.
Собственные исследования
2.1 Цель и задачи исследования
Цель: получить данные для определения затрат рабочего времени на выполнение функциональных обязанностей медсестёр ОАРИТ клиники ОХ и ГХ во время рабочей смены.
Задачи:
- обозначить объем выполняемых работ;
- определить ЗУН медсестёр ОАРИТ согласно функциональным обязанностям;
- произвести замер затрат времени на выполнение подготовительно-заключительного этапа работы, времени обслуживания рабочего места и времени на отдых и личные нужды;
- провести хронометраж наблюдения для оценки оперативного времени.
2.2 Объект наблюдения и методика исследования
Объектом наблюдения данного исследования стали медсёстры клиники ОХ и ГХ, работающие в отделении АРИТ клиники ОХ.
Методика исследования включает в себя изучение нормативных документов определяющих функциональные обязанности медсестры ОАРИТ.
Схема структуры рабочего времени:
Где, время работы - это время в течение которого медсестра должна выполнить свои должностные обязанности в соответствии с трудовым распорядком и должностными инструкциями.
Подготовительно заключительное время – подготовка к сдаче дежурства, передача смены.
Оперативное время – это непосредственная затрата времени на выполнение манипуляции.
Вспомогательное время – включает в себя перемещение медсестры в зоне поста и палаты.
Время обслуживания рабочего места – это время, которое затрачивает медсестра на текущую уборку рабочего места и поддержание его в состоянии обеспечивающем работу в течение смены.
Время перерывов – включает в себя время на отдых и личные надобности и нерегламентированные перерывы (нарушения трудовой дисциплины).
2.3 Результаты исследования
В соответствии с требованиями специальности в области анестезиологии и реаниматологии медсестра анестезист должна владеть определёнными знаниями, умениями и навыками.
В приложении №9 «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в военных медицинских учреждениях МО РФ в мирное время» Методические указания 2012г. указано, что в обязанности медсестры анестезиста входит участие в дежурствах в палате интенсивной терапии, при этом она обязана:
- при заступлении на дежурство принимать от сдающей дежурство медицинской сестры больных, их истории болезни и карты интенсивной терапии, а также медикаменты и по описи медицинское имущество;
- проверять на исправность и поддерживать в постоянной готовности приборы и средства необходимые для оказания реанимаarологической помощи;
- неотлучно находиться в палате с больными и вести постоянноенаблюдение за ними;
- своевременно и правильно выполнять врачебные назначеня;
- осуществлять качественный уход за больными, наблюдать за состоянием,физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации интенсивной терапии;
- участвовать в обходе больных начальником отделения или ординатором (врачом-специалистом);
- контролировать состояние больных и систематически отмечать в карте интенсивной терапии основные функциональные показатели: артериальное давление, частоту пульса,уровень ЦВД, характер дыхания,параметры ИВЛ, концентрацию кислорода во вдыхаeмой смеси насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, концентрацию углекислого газав конечно-выдыхаемом воздухе, показания другихконтрольно-диагностических приборов, величину диуреза и количество отделяемого по дренажам;
- отмечать в карте интенсивной терапии не реже одного раза в час (a при необходимости и чаще)показатели характеризующие состояние больного, а также строго по времени вводимые лекарственные средства и их дозу, другие лечебные мероприятия;
- ежедневно делать выборку врачебных назначений из истории болезни и переносить их в карту интенсивной терапии;
- немедленно докладывать начальнику отделения (ординатору), а в его отсутствие – дежурному врачу об ухудшении состояния больных и одновременно принимать меры для оказания им помощи.
Таблица №1
| I | Подготовительное время | Кол.больных | На одного больного | Длительность, мин. | |
| № | Оперативное время | Вспомогательное время | |||
| Прием/сдача смены у постели больного а) информация о состоянии б) о выполненных назначениях в) о предстоящих назначениях (выполнить в ближайшее время или в течение смены). | 30-40с. | 10-15с. | |||
| Обход палат, проверка санитарного состояния. | - | - | - | ||
| Передача ключей, журналов по лекарственным препаратам группы А и Б. Сверка по журналам. | - | - | - | ||
| Прием, передача мед.имущества и инструментария | - | - | - | ||
| Журнал учета больных ОАРИТ, лист учёта. | - | - | - | ||
| Журнал передачи смены. | - | - | - | ||
| Итого: 26 мин. | |||||
| II | Заключительное время (подготовка к сдаче смены) | Кол.больных | На одного больного | Длительность, мин. | |
| Оперативное время, мин | Вспомогательное время | ||||
| Утренний туалет больного. | - | ||||
| Перестилание больного. | - | ||||
| Сведение баланса жидкости. | - | - | |||
| Проверка состояния дренажей катетеров. | 25с. | ||||
| Замена повязки катетера в центральной вене. | - | ||||
| Замена повязки трахеостомы. | - | ||||
| Санация трахеостомы. | - | ||||
| Фиксирование показателей мониторов в карте. | - | - | |||
| Забор крови из вены на срочный анализ. | 30с. | ||||
| Измерение температуры тела. | - | - | |||
| Подготовка рабочего места к сдаче смены | |||||
| Процедурный столик. | - | - | - | ||
| Инструменты, лотки. | - | - | - | ||
| Аппаратура. | - | - | - | ||
| Рабочий стол. | - | - | - | ||
| Итого: 218 мин. |
Таблица № 2
| № | Оперативное время работы | Пациент | Оперативное время, сек. | Вспомогательное время, сек. | Время обслуживания рабочего места, мин. | |
| Забор крови плановый, биохимический клинические анализы | ||||||
| Приготовление системы для ВВ вливаний и флаконы с инфузионными срезами | ||||||
| Приготовление шприцев-инфузаторов | ||||||
| Внутривенные инъекции - набор в шприц лекарства из ампулы - из флакона | ||||||
| Внутримышечные инъекции | ||||||
| Подкожные инъекции | ||||||
| Измерение ЦВД | ||||||
| Забор крови из вены - центральной - периферической | ||||||
| Уход за катетером в центральной вене | ||||||
| Кислородотерапия | ||||||
| Переливание гемотрансфузионных и трансфузионных растворов - биологическая проба | ||||||
| Измерение температуры тела | ||||||
| Заведение зонда | ||||||
| Катетеризация мочевого пузыря | ||||||
| Применение воздуховода | ||||||
| Подготовка аппарата ИВЛ, сбор дыхательного контура, включение тестирования | ||||||
| Непрямой массаж сердца (работа в бригаде), дефибриляция | - | |||||
| Ингаляции | ||||||
| Уход за трахеостомой | ||||||
| Санация трахеи | ||||||
| Уход за больным, гигиенические процедуры | ||||||
| Профилактика, обработка пролежней | ||||||
| Подготовка к гастроскопии | ||||||
| Rtg | ||||||
| УЗИ | ||||||
| Кормление больных | ||||||
| Итого | ||||||
| Оперативное время 249 минут. | 123,4 | 6,6 | ||||
Таблица №3
| Манипуляции | Количество | Общее время, мин. |
| Внутривенные ин. | ||
| Внутримышечные ин. | 4,5 | |
| Подкожные ин. | ||
| Внутривенные инфузии | ||
| Плановый забор крови | ||
| Забор крови по Cito | 46,5 | |
| ЦВД | 86,6 | |
| Гемотрансфузии | 76,6 | |
| Измерение температуры тела | ||
| Ингаляции | ||
| Уход за трахеостомой | 40,6 | |
| Уход за катетером в центральной вене | ||
| Санация трахеи | 66,6 | |
| Кислородотерапия | ||
| Подготовка аппарата ИВЛ | ||
| Непрямой массаж сердца | ||
| Воздуховод | 1,5 | |
| Катетеризация мочевого пузыря | ||
| Заведение зонда в желудок | ||
| Итого | 890,9 |
Из расчета 7 больных, находившихся в отделении на момент исследования/ общее количество манипуляций за смену.
Таблица №4
| Перерывы, часы | Регламентированные | Мин. | Нерегламентированные | Мин. |
| 09-12 | 1 (приём пищи, личные нужды) | |||
| 12-15 | 1 (приём пищи, личные нужды) | |||
| 15-18 | ||||
| 18-21 | 1 (приём пищи, личные нужды) | |||
| 21-24 | 1+1 (лаборатория) | 10/10 | ||
| 24-03 | 1 (сон) МС №1 | |||
| 03-06 | 1(сон) МС №2 | |||
| 06-09 | 1 (лаборатория)/1 (приём пищи, личные нужды) | 10/10 |
Обсуждения
Данное исследование проводилось в течение 24 часов, составление таблиц основывалось на личном самоконтроле сестёр, занятых в лечебном процессе, путем опроса и наблюдения. Хронометраж проводился путем замера секундомером одной манипуляции. С 9:00 до 16:00 в отделении работали две сестры: сестра процедурного кабинета и сестра анестезист, с 16:00 до 9:00 на смену заступили две медсестры ОАРИТ. Помимо затраты времени, непосредственно, на манипуляции, прием и сдачи смены, а также перерывы, медсестра должна вести непрерывное наблюдение за пациентами, мониторингом, работать с документами, вести деловые разговоры, что тоже входит в рабочее время специалиста. Во время исследования в расчет не бралось время, затраченное медсестрой на изготовление материала и укладку стерилизации. Ряд манипуляций проводился коллективно и в составе реаниматологической бригады. Не учитывалось время работы младшей медицинской сестры.
В расчет хронометража не введены погрешности, так как не эталона. Тема мало изучена и возникали трудности адаптации фотокарты к данному исследованию. Из материалов исследования видно, что подготовка к передаче дежурства требует большого количества времени, что составило 218 минут и происходит в ранние утренние часы. На передачу дежурства затрачено 26 минут. На выполнение назначений врача и осуществление ухода 7ми пациентам, находившихся на лечении на период исследования, было затрачено 890,9 минут. На перерывы, включающие приемы пищи и личные нужды 450 минут
2.4 Выводы
Медсестры, работающие в ОАРИТ знают и исполняют свои рабочие обязанности согласно приказу МЗ и СР РФ от 23 июня 2010г. N541н и испытывают затруднение в выполнение трудовых обязанностей согласно методическим указаниям, так как три медсестры не имеют специализацию по анестезиологии и реаниматологии.
Исследование показало, что нормативы режима труда и отдыха не были изучены в формате этой работы и поэтому, оценить нормы нагрузки и время отдыха не возможно.
Учитывая специфику отделения, объем выполняемой работы большой и требует от медсестры физических и умственных затрат скорости и быстроты реакции.
Исследовательская работа проведена на примере одного дежурства и это не достаточно для качественной и объективной оценки, но и она показала, что необходимо улучшать комфортные условия для работы персонала, укомплектовать штат специалистами.
2.5Практические рекомендации
1. Укомплектовать штат согласно штатному расписанию.
2. Выделить помещения для хозяйственных блоков и туалета с душевой для медсестёр ОАРИТ.
3. Проводить занятия и инструктаж среднего и младшего медперсонала.
4. Для поддержания комфортного климата в коллективе, проявлять душевность и теплоту к сослуживцам и подчиненным
5. Поощрять за интенсивность и переработку
6. Добиваться достойной оплаты труда и повышать престижность профессии.
7. Не допускать эмоционального выгорания медсестёр ОАРИТ.
Литература:
1. Подушин Ю.С. Руководство по анастезиологии и реаниматологии. – СПб., 2004. – С. 36.
2. Приказ МЗ и СР РФ от 23 июля 2010 г. N 541 н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».
3. Организация анастезиологической и реаниматологическойпомощи в военных медицинских учреждениях МО РФ в мирное время: М.: МО РФ, 2012. Приложение №9.
4. Б.А. Смирнов, Е.В. Долгополова. Психология деятельности в экстремальных ситуациях.
5. Медсестра отделения интенсивной терапии (практическое руководство). Под редакцией В.Л. Кассился, Х.Х. Хапия.
6. В.Д. Камаев. Основы экономики.
7. https://medsestra.rusvrach.ru/ru
8. Справочник для медицинских сестёр реанимационных отделений / Под ред. А.Я. Гриненко. – Спю., 2007.
9. Павлов Е.Х. Охрана труда и социальная защита работников здравоохранения. – М.: МЦФЭР, 2005. – 382 с.