История болезни
Дудко Максим Николаевич (32 года)
Клинический диагноз: Закрытый перелом левого надколенника со смещением отломков.
Куратор: студент 5 курса 5 группы
Лечебного факультета
Александрович А.А.
Даты курации: 25.03.14 – 27.03.14
Витебск, 2014
Паспортные данные
1. ФИО – Дудко Максим Николаевич
2. Возраст – 10.04.1981(32 года)
3. Пол – мужской
4. Гражданство – гражданин РБ
5. Место жительства – Докшицкий р-н,гп. Бегомль,ул. Первомайская,д. 9
6. Профессия и место работы – не работает
7. Дата поступления в клинику – 17.03.14 в 1545
8. Кем направлен -Докшицкая ЦРБ
9. Диагноз направившего учреждения - закрытый перелом левого надколенника с диастазом осколков.
I. Жалобы больного
Жалобы на момент первичного поступления – болезненность и припухлость в области левого коленного сустава, боли при попытке согнуть ногу в коленном суставе.
Жалобы на момент курации-на боли в области послеоперационной раны.
II. Течение заболевания
Травма в быту 14.03.2014 при падении на область левого коленного сустава. Бригадой СМП был доставлен в Докшицкую ЦРБ, где диагностировали перелом надколенника со смещением отломков. Была наложена гипсовая лонгета.Направлен и госпитализирован в УЗ»ВОКБ» в травматологическое отделение для выбора метода лечения.
III. Анамнез жизни
Болезнь Боткина, гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ - отрицает. Переливания крови не было, антибиотики ранее не вводили. Операций, переломов, вывихов не было. Аллергоанамнез не отягощен. Санитарно-бытовые условия удовлетворительные.
IV. Данные объективного исследования
На момент курации (25.03.14):
|
|
Общее состояние на момент курации – удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента активное. Телосложение нормостеническое, рост 174 см, вес 70 кг. Температура тела 36,60 С.
Кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Влажность обычная, эластичность соответствует возрасту. Видимые слизистые не изменены.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ
Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно - ясный легочной звук над обоими легкими, границы легких не изменены. Аускультативно - дыхание везикулярное, проводится по всем полям, частота дыхания 17 в минуту, одышки нет.
ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца - без особенностей. Верхушечный толчок на 0,5см кнутри от среднеключичной линии слева, умеренно резистентный. Границы сердца соответствуют норме. При аускультации – тоны ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены.
ЧСС – 76 удара в минуту, пульс-76 в минуту ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/70 мм. рт. ст.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Глубокой пальпации доступен во всех отделах - мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выходит за край реберной дуги, безболезненна, при перкуссии по Курлову границы соответствуют норме. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, без патологических примесей.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
|
|
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Ориентирован в личности, месте и пространстве, контакту доступен. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Менингиальных знаков и очаговой симптоматики нет.
V. Локальный статус
На момент поступления
На левой нижней конечности гипсовая лонгета, после снятия определяется отек области левого коленного сустава. Пальпация болезненна. Определяется западение мягких тканей в области коленного сустава. Движения в коленном суставе болезненны. Стопа теплая, чувствительность сохранена.
На день курации
Положение пациента активное. Поврежденная левая конечность находится в гипсовой лонгете от верхней трети левого бедра до голеностопного сустава. Гипсовая лонгета не сдавливает конечность. Кожный покров в области пальцев левой стопы бледно-розовый, теплый на ощупь. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена. Окружность левой голени определить не удалось. Длина конечностей одинакова.
Отделение: травматология от 25.03.2014г.
Палата № 563
Ф.И.О.:Дудкин М.Н. возраст 32 года.
Диагноз: Закрытый перелом левого надколенника со смещением отломков.
| Верхняя конечность | Правая | Левая |
| Деформации | нет | нет |
| ось | норма | норма |
| Относительная длина От акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости | 51см | 51см |
| Абсолютная длина | 35см+28см=63см | 35см+28см=63см |
| Абсолютная длина плеча от акромиона лопатки до локтевого отростка | 35см | 35см |
| Абсолютная длина предплечья От локтевого отростка до шиловидного отростка | 28см | 28см |
| Объем движений | ||
| Плечевой сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 40/0/110 | 40/0/110 |
| Отведение/приведение | 90/0/5 | 90/0/5 |
| Нар.ротация/внутр.ротация | 35/0/90 | 35/0/90 |
| Локтевой сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 0/0/150 | 0/0/150 |
| Пронация/супинация | 80/0/90 | 80/0/90 |
| Кистевой сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 70/0/80 | 70/0/80 |
| отведение луч./отведение локт. | 20/0/30 | 20/0/30 |
| Длина окружности плеча | ||
| В в/3 | 40см | 40см |
| В с/3 | 37см | 37см |
| В н/3 | 33см | 33см |
| Нижняя конечность | Правая | Левая(в гипсовой иммобилизации) |
| Деформации | нет | |
| Ось | норма | |
| Относительная длина от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки | 90см | |
| Абсолютная длина | 59см+40см=99см | |
| Абсолютная длина бедра от вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава | 59см | |
| Абсолютная длина голени от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки | 40см | |
| Объем движений | ||
| Тазобедренный сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 10/0/110 | |
| Отведение/приведение | 50/0/50 | |
| Нар.ротация/внутр.ротация | 35/0/35 | |
| Коленный сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 10/0/140 | |
| Голеностопный сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 20/0/40 | |
| Длина окружности бедра | ||
| В в/3 | 77см | |
| В с/3 | 67см | |
| В н/3 | 60см |
|
|
Куратор: студентка 5группы Ф.И.О.: Александрович А.А.
VI. Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента (на момент первичного поступления -– болезненность и припухлость в области левого коленного сустава, боли при попытке согнуть ногу в коленном суставе.), на основании анамнеза заболевания (Травма в быту 14.03.2014 при падении на область левого коленного сустава. Бригадой СМП был доставлен в Докшицкую ЦРБ,где диагностировали перелом надколенника со смещением отломков. Была наложена гипсовая лонгета.Направлен и госпитализирован в УЗ»ВОКБ» в травматологическое отделение для выбора метода лечения.), на основании локального статуса (умеренный отек, гемартроз области левого коленного сустава. Кожа не гиперемирована. По передней поверхности верхней трети левой голени ссадина 2*2. При пальпации область надколенника болезненна. Отсутствует активное разгибание голени. Движение и чувствительность пальцев стопы сохранена.)
можно поставить предварительный диагноз: закрытый перелом левого надколенника со смещением отломков.