Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения: ГАУ РС (Я) РБ №1 НЦМ
Отделение: Онкологическое отделение.
Палата: № 14
ФИО: Кириллина Кираяна Саввична
Дата рождения: 17.04.13г. 5 лет
Пол: женский
Национальность: саха
Место жительства: г. Якутск ул. Пионерская 41 кв.2
Кем направлен: ГБУ РС (Я) «ДИКБ».
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, в период от 7-24ч. От начала заболевания.
Диагноз клинический: острый лейкоз в период разгара
Основной диагноз: острый лимфобластный лейкоз, В-II вариант коэкспрессией CD13, CD33,CD117, период разгара.
Дата поступления: 23.04.18г.
Жалобы
На слабость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела до 37,5-38,5С.
Анамнез заболевания
Со слов матери, первые признаки болезни начали появляться в январе 2018г. Ребенок стал беспокойным, вялым, быстро утомлялся, без причины плакал в детском саду. По вечерам начались подъёмы температуры до 37С. обратились в поликлинику, где врач педиатр направила на анализы ОАК, ОАМ. По результатам данным патологии не выявили. В феврале у девочки появился кашель с высокой температурой до 38С. С 09.02.18г. по 16.02.18г. лечилась в ДИБ-е с диагнозом: бронхопневмония внелегочная левосторонняя, нижнедолевая. Получила лечение: цефтриаксон, клацид, амбробене, ингаляции беродуалом. ОАК от 09.02.18г.: лейк-2.1тыс/мкл, эр- 3.33 млн/мкл, Hb 102 г/л, тр-10,п-2, с-2,м-2, л-84%, э-2% СОЭ 72мм/ч. Периодическая лихорадка 37,5-38С. Лечение амбулаторное: анаферон.
ОАК 20.04.18г. Hb 62 г/л,тромоц-32*10 9/л, недифф кл. 6%, СОЭ 55мм/ч
ОАК от 23.04.18г.
Лейк 16.2, эрит 1.80, Hb 54г/л, тромоц 10,п-0%,с-0%,м-4%,лимф 64%, атипич. клетки 32%, СОЭ 84мм/ч. После лечения в ДИБ была направлена в онкологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от 3 беременности, протекавшей во 2 половине с угрозой прерывания беременности. Роды 3, в срок. С весом 3160гр, длина тела 50см.закричала сразу. По шкале Апгар 8/9. К груди приложена на первые сутки, сосала активно. Выписаны домой в срок на 5 сутки. БЦЖ поставлена в роддоме. На грудном вскармливании до 2 лет, прикорм с 6 мес.
Психомоторное развитие по возрасту: голову держит с 2 мес., переворачивается с 4 мес., сидит с 7 мес., ходит с 12 мес. Первые слоги с 12 мес, говорит с 1г.2 мес., первые зубы с 6 мес.
Профилактические прививки получает по календарю.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, бронхопневмония, ветряная оспа, средний отит, фарингит, острый трахеит, стоматит.
Травмы и операции: нет.
Наследственные заболевания: мать 30 лет, отец 37 лет. По материнской и отцовской линии не отягощены. Хронические заболевания матери: астигматизм, миопия. Хронические заболевания отца: ВПС.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Данные физического развития: рост 105см., вес 14.800 кг. ИМТ 13,424
Состояние тяжелое, обусловлено опухолевым процессом, интокационным, цитопеническим синдромами. Самочувствие снижено, общая слабость. Сознание ясное. Правильного астенического телосложения, пониженного питания. При осмотре температура тела 36,6С. Кожные покровы бледные, чистые, единичные екхимозы на плече слева, пояснице, правой ягодице после в/м инъекции, голенях. Слизистые бледно-розовые, чистые. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Носовое дыхание свободное, из носа слизистое отделяемое. Склеры чистые. Шейные лимфоузлы до 0,5 см, безболезненные, неспаянные, с обеих сторон, в других группах не пальпируются. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень при +2,5см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Отеков нет.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие соответствует возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные, единичные екхимозы на плече слева, пояснице, правой ягодице после в/м инъекции, голенях эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы короткие, тусклые, редкие, сухие. Ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, без налетов.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК слабо развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Лимфатические узлы: Шейные лимфоузлы увеличены до 0,5 см, безболезненные, неспаянные, с обеих сторон, в других группах не пальпируются
Органы дыхания:
ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание не затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Линии Справа Слева
Среднеключичная 5 межреберье
Подмышечные
- передняя 6 межреберье 7 межреберье
- средняя 7 межреберье 8 межреберье
- задняя 8 межреберье 9 межреберье
Лопаточная 9 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка
Верхушки лёгких
- спереди 3см. 3см.
-сзади 2,5 см 2,5 см.
Поля Кренига 4 см. 3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких 5 см. 4,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Опорно-двигательный аппарат
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула(соответствует возрасту).
Сердечно - сосудистая система
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца
Правая На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии
Левая На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя В II межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая Левый край грудины
Левая Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями
Верхняя В III межреберье слева по парастернальной линии
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стула не было.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, без налетов, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая полости рта влажная не гиперемирована. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания не участвует, напряжен. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные с обеих сторон. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 2,5 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову (6*6*5).
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, по женскому типу, соответствуют возрасту.
Эндокринная система
Рост ребенка соответствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.
Этапный эпикриз
Больная поступила в гематологическое отделение 23.04.15 г. с жалобами на слабость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела до 37,5-38,5С.
При поступлении состояние тяжелое, обусловлено опухолевым процессом, интокационным, цитопеническим синдромами. Самочувствие снижено, общая слабость. Сознание ясное. Правильного астенического телосложения, пониженного питания. При осмотре температура тела 36,6С. Кожные покровы бледные, чистые, единичные екхимозы на плече слева, пояснице, правой ягодице после в/м инъекции, голенях. Слизистые бледно-розовые, чистые. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Носовое дыхание свободное, из носа слизистое отделяемое. Склеры чистые. Шейные лимфоузлы до 0,5 см, безболезненные, неспаянные, с обеих сторон, в других группах не пальпируются. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень при +2,5см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Отеков нет. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирован острый лимфобластный лейкоз, В II вариант, с коэкспрессией CD13, CD33,CD117, период разгара
Проведено лечение: -------------------------
Больной продолжает лечение. Прогноз заболевания: благоприятный.
Лабораторные данные
Общий анализ крови от 24.04.18.
Лейк-17,3*10 9/л, Эритр-1,71*10 12/л, Гемоглобин- 52г/л, НСТ-14,8%, MCV-87,10%, Тпромбоцит-16тыс/мкл, Бласты-84%, п/я-1%, лимф-15%. Свертываемость по Сухареву-3 мин 59 сек. Длительность кровотечения по Дуке-1 мин.
Общий анализ крови от 10.10.18.
Лейк-2,80*10 9/л, Эритр-3,95*10 12/л, Гемоглобин- 126г/л, НСТ-36,90%, MCV-93,50%, Тромбоцит-226тыс/мкл, с/я- 36%, п/я-1%, лимф-56,0%, моноц-6%,эоз-1%. СОЭ-5мм/ч.
Биохимический анализ крови от 24.04.2018г.
Общ.белок-55,6г/л, альб-36,4 г/л, креатинин-36,4мкмоль/л, мочевина-3,6ммоль/л, глюкоза- 4,24ммоль/л, билирубин общ.-3,50 мкмоль/л, бирирубин прям.-0,90 мкмоль/л, АЛТ-15,30 ед/л, АСТ-30,7 ед/л, альфа-амилаза- 66,8 ед/л, ЛДГ-1194 ед/л, ЩФ-186ед/л.
Биохимический анализ крови от 10.10.2018г.
Общ.белок-67,1г/л, альб-37,8 г/л, креатинин-42,8мкмоль/л, мочевина-2,9ммоль/л, глюкоза- 4,8ммоль/л, билирубин общ.-9,1 мкмоль/л, бирирубин прям.-2,2 мкмоль/л, АЛТ-8,0 ед/л, АСТ-43,1 ед/л, альфа-амилаза- 50,4 ед/л, ЩФ-189ед/л.
Общий анализ мочи от 24.04.2018.
Удельный вес 1014, цв-соломенно-желтый, реакция нейтральная, белок-отрицат, эпит.плоский- единичный, лейк.-единичн, эритр-единичные.
Анализ ликвора от25.04.2018г.- атипичные клетки не обнаружены.
Коагулограмма от 24.04.2018г: ПТИ-83%, Протромбиновое время-14,9сек. МНО-1,1. Фибр- 4,65г/л, АЧТВ-51,8 сек.
Материал: костный мозг
Дата: 24.04.2018г
| Миелограмма (левая подвздошная кость, передняя пов.) | ||||
| Результат Ед.изм. | Реф.интервал | |||
| Недифференцированные бласты | 90,60% | 0,10-1,10 | ||
| Всего нейтрофилов | 0,00 | 43,00-54,70 | ||
| Моноциты | 0,40% | 1,80-5,50 | ||
| Лимфоциты | 7,80% | 8,70-29,50 | ||
| Нормобласты базофильные | 0,60% | 1,20-2,40 | ||
| Нормобласты полихроматофильные | 0,60% | 7,80-16,00 | ||
| Всего эритрокариоцитов | 1,20 | 11,30-19,40 | ||
| Лейкоэритробластическое соотношение | 82,33% | 2,10-4,50 | ||
| Сумма клеток | 100,0 | |||
| Миелограмма (левая подвздошная кость, задняя пов.) | ||||
| Недифференцированные бласты | 88,20% | 0,10-1,10 | ||
| Миелобласты | 0,00% | 0,00-1,20 | ||
| Промиелоциты | 0,20% | 1,20-3,80 | ||
| Миелоциты | 0,20% | 4,20-8,70 | ||
| Всего нейтрофилов | 0,40 | 43,00-54,70 | ||
| Моноциты | 0,20% | 1,80-5,50 | ||
| Лимфоциты | 9,60% | 8,70-29,50 | ||
| Плазматические клетки | 0,20% | 0,00-0,50 | ||
| Нормобласты базофильные | 0,20% | 1,20-2,40 | ||
| Нормобласты полихроматофильные | 1,00% | 7,80-16,00 | ||
| Нормобласты оксифильные | 0,20% | 0,10-1,90 | ||
| Всего эритрокариоцитов | 1,40 | 11,30-19,40 | ||
| Индекс гемоглобинизации | 0,86 | 3,20-5,00 | ||
| Лейкоэритробластическое соотношение | 70,43% | 2,10-4,50 | ||
| Сумма клеток | 100,0 | |||
| Миелограмма (правая подвздошная кость, передняя пов.) | ||||
| Недифференцированные бласты | 93,00% | 0,10-1,10 | ||
| Миелоциты | 0,20% | 4,20-8,70 | ||
| Моноциты | 0,20% | 1,80-5,50 | ||
| Лимфоциты | 5,60% | 8,70-29,50 | ||
| плазматические клетки | 0,60% | 0,00-0,50 | ||
| Нормобласты базофильные | 0,20% | 1,20-2,40 | ||
| Нормобласты полихроматофильные | 0,20% | 7,80-16,00 | ||
| Сумма клеток | 100,00 | |||
| Миелограмма (правая подвздошная кость, задняя пов.) | ||||
| Недифференцированные бласты | 91,20% | 0,10-1,10 | ||
| Сегментоядерные нейтрофилы | 0,20% | 8,30-13,90 | ||
| Всего нейтрофилов | 0,20 | 43,00-54,70 | ||
| Лимфоциты | 7,00% | 8,70-29,50 | ||
| Плазматические клетки | 0,60% | 0,00-0,50 | ||
| Эритробласты | 0,20% | |||
| Нормобласты полихроматофильные | 0,80% | 0,30-1,00 | ||
| Всего эритрокариоцитов | 1,00 | 7,80-16,00 | ||
| Лейкоэритробластическое соотношение | 99,00% | 11,30-19,40 | ||
| Сумма клеток | 100,00% | |||
| описание | ||||
| Клеточность пунктата | Гиперклеточный | |||
| Состав пунктата | полиморфный | |||
| бласты | ||||
| Количество | 93,0 | |||
| Размер | Средних и крупных размеров | |||
| Форма клеток | Округлая, неправильной формы | |||
| Форма ядер | Округлая овальная, складчатая, у некоторых бластов-вакуолизация. Количество нуклеол от 2 до 4 | |||
| Соотношение ядра и цитоплазмы | высокое | |||
| Цитоплазма | У части бластов вакуолизация цитоплазмы | |||
| Гранулоцитарный росток | угнетен | |||
| Эритроидный росток | Угнетен | |||
| Мегакариоцитарный росток | угнетен | |||
| Цитохимическое исследования | ||||
| Цитохимические исследования | Миелопироксидаза отрицательная в бластных клетках. PAS положительная в гранулярной форме в 49% бластных клеток | |||
| заключение | Картина острого лимфобластного лейкоза | |||
Материал: костный мозг
Дата: 10.05.2018г
| Миелограмма (левая подвздошная кость, передняя пов.) | ||||
| Результат Ед.изм. | Реф.интервал | |||
| Недифференцированные бласты | 2,00% | 0,10-1,10 | ||
| Моноциты | 7,00% | 1,80-5,50 | ||
| Лимфоциты | 86,00% | 8,70-29,50 | ||
| Плазматические клетки | 1,00% | 0,00-0,50 | ||
| Нормобласты базофильные | 2,00% | 1,20-2,40 | ||
| Нормобласты полихроматофильные | 2,00 | 7,80-16,00 | ||
| Миелограмма (левая подвздошная кость, задняя пов.) | ||||
| Недифференцированные бласты | 0,00% | 0,10-1,10 | ||
| Промиелоциты | 2,00% | 1,20-3,80 | ||
| Моноциты | 0,00% | 1,80-5,50 | ||
| Лимфоциты | 84,00% | 8,70-29,50 | ||
| Нормобласты базофильные | 10,00% | 1,20-2,40 | ||
| Нормобласты полихроматофильные | 4,00% | 7,80-16,00 | ||
| Миелограмма (правая подвздошная кость, передняя пов.) | ||||
| Недифференцированные бласты | 2,00% | 0,10-1,10 | ||
| Сегментоядерные нейтрофилы | 4,00% | 8,30-13,90 | ||
| Моноциты | 2,00% | 1,80-5,50 | ||
| Лимфоциты | 86,00% | 8,70-29,50 | ||
| Нормобласты базофильные | 4,00% | 1,20-2,40 | ||
| Нормобласты полихроматофильные | 2,00% | 7,80-16,00 | ||
| Миелограмма (правая подвздошная кость, задняя пов.) | ||||
| Недифференцированные бласты | 2,00% | 0,10-1,10 | ||
| Сегментоядерные нейтрофилы | 2,00% | 8,30-13,90 | ||
| промиелоциты | 2,00 | 1,20-3,80 | ||
| Лимфоциты | 88,00% | 8,70-29,50 | ||
| Нормобласты полихроматофильные | 2,00% | 0,30-1,00 | ||
| Нормобласты базофильные | 2,00 | 1,20-2,40 | ||
| описание | ||||
| Клеточность пунктата | Гипоклеточный | |||
| бласты | ||||
| Гранулоцитарный росток | редуцирован | |||
| Эритроидный росток | рудуцирован | |||
| Мегакариоцитарный росток | рудуцирован | |||
| макрофаги | 5:100 | |||
| Цитохимическое исследования | ||||
| заключение | По данным миелограммы отмечается апластический костный мозг. | |||
Иммунный статус от 04.05.2018г.
| Показатель | Результат. Ед.изм. | Реф.интервал |
| IgA общий | 1,20 мг/л | 0,70-3,00 |
| IgM общий | 1,60 мг/л | 0,60-2,00 |
| IgG общий | 10,10 мг/л | 8,00-16,00 |
Иммунофенотипирование от 04.05.2018г.
| Показатель | Результат. Ед.изм. | Реф.интервал |
| CD3+ | 75,00% | 62,00-69,00 |
| CD4+ | 43,00% | 30,00-40,00 |
| CD8+ | 36,00% | 25,00-32,00 |
| CD4/CD8 | 1,19% | |
| CD19+ | 22,00% | |
| CD25+ | 10,00% | |
| CD3+HLA-DR+ | 9,00% | 8,00-12,00 |
| CD16+CD56+ | 1,00% |
Инфекции (ИФА)
| Anti-Cytomegalovirus IgG | обнаружены 13,35 | Не обнаружены |
| HSV ½ IgG | положительно | Не обнаружены |
| Циркулирующие иммунные комплексы «ХЕМА» | 66ед. |
Результат цитогенетического исследования.
Дата взятия материала: 27.04.2018г.
Результат FISH-исслед.: Kreatech ON ETV6/RUNX1DF: nuc ish 12p12 (ETV6*2), 21q22(RUNX1*3)(ETV6 con RUNX1*1)[100/100]
Заключение: При обследовании методом FISH обнаружена t(12;21). 42.3.
Иммунологическое исследование
Материал: костный мозг.
Методы: лизис, прямая мембранная 6-ти цветная иммунофлюоресценция, проточная цитофлюориметрия.
Регион: бластный (95,0%) выделен на основании экспрессии CD 45 и бокового светорассеяния.
Заключение: иммунофенотип бластной популяции соответствует острому лимфобластному лейкозу, BII вариант с коэкспрессией CD13, CD33, CD117.
Данные инструментальных исследований
Рентгеновская компьютерная томография (27.04.18г.)
Область исследования: легкие, средостение.
Заключение: свежих очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено.
РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (27.04.18г.)
Контрастное усиление: ультравист 300мг/мл-25мл,скорость 2мл/сек.
Заключение: очаговых изменений в паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.
РКТ грудной клетки (1.08.2018г.)
Без контрастного вещества
Заключение: очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких достоверно не выявлено.
РКТ легких (25.05.18г.)
Патологии со стороны легких и органов средостения не выявлено.
МРТ головного мозга (26.04.18г.)
Контраст: гадовист.
Заключение: очаговые и дополнительные образования в головном мозге не выявлены.
УЗИ органов брюшной полости (24.04.18г.)
заключение: незначительная гепатомегалия.
УЗИ сердца с цветным доплеровским картированием (25.04.18г.)
Заключение: дополнительная трабекула в полости ЛЖ. Полости сердца не расширены. ФВ 79%
ЭКГ (24.04.18г.)
Заключение: ритм умеренная синусовая тахикардия с ЧСС 119 уд.в мин. Вертикальное положение ЭОС. Усилены потенциалы левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации.
Консультации специалистов
Консультация невролога (24.04.18г.)
Заключение: неврологический статус без очаговой симптоматики. Психо – моторное развитие по возрасту.
Консультация окулиста (14.05.18г.)
Заключение: смешанный астигматизм, ангиопатия сетчатки.
Обоснование диагноза
Диагноз обоснован на основании жалоб: на слабость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела до 37,5-38,5С
На анамнезе заболевания: Со слов матери, первые признаки болезни начали появляться в январе 2018г. Ребенок стал беспокойным, вялым, быстро утомлялся, без причины плакал в детском саду. По вечерам начались подъёмы температуры до 37С. обратились в поликлинику, где врач педиатр направила на анализы ОАК, ОАМ. По результатам данным патологии не выявили. В феврале у девочки появился кашель с высокой температурой до 38С. С 09.02.18г. по 16.02.18г. лечилась в ДИБ-е с диагнозом: бронхопневмония внелегочная левосторонняя, нижнедолевая. Получила лечение: цефтриаксон, клацид, амбробене, ингаляции беродуалом. ОАК от 09.02.18г.: лейк-2.1тыс/мкл, эр- 3.33 млн/мкл, Hb 102 г/л, тр-10,п-2, с-2,м-2, л-84%, э-2% СОЭ 72мм/ч. Периодическая лихорадка 37,5-38С. Лечение амбулаторное: анаферон.
ОАК 20.04.18г. Hb 62 г/л,тромоц-32*10 9/л, недифф кл. 6%, СОЭ 55мм/ч
ОАК от 23.04.18г.
Лейк 16.2, эрит 1.80, Hb 54г/л, тромоц 10,п-0%,с-0%,м-4%,лимф 64%, атипич. клетки 32%, СОЭ 84мм/ч. После лечения в ДИБ была направлена в онкологическое отделение.
На результатах клинического исследования: состояние тяжелое, обусловлено опухолевым процессом, интокационным, цитопеническим синдромами. Самочувствие снижено, общая слабость. Сознание ясное. Правильного астенического телосложения, пониженного питания. При осмотре температура тела 36,6С. Кожные покровы бледные, чистые, единичные екхимозы на плече слева, пояснице, правой ягодице после в/м инъекции, голенях. Слизистые бледно-розовые, чистые. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Носовое дыхание свободное, из носа слизистое отделяемое. Склеры чистые. Шейные лимфоузлы до 0,5 см, безболезненные, неспаянные, с обеих сторон, в других группах не пальпируются. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень при +2,5см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Отеков нет.
На основании лабораторных, инструментальных данных, и данных узких специалистов
Лечение
1) Бисептол 480мг. По 1 таб 2 раза в день (понедельник, среда, пятница)
Rp.: Biseptoli 0,48
D. t. d. N 20 in tabul.
S. по 1 таблетке 2 раза в день (понедельник, среда, пятница)
#
2) Дексаметазол 0,5 мг по схеме
Rp.: Dexamethasoni 0,5mg
D. t. d. № 30 in tab.
S. По 1 табл. 1 раз в день.
3) Алмагель по 1 мерной ложке 2 раза в день (перед ДЕХА)
Rp.: Susp. “Almagel” 200 ml
D.S. Внутрь по 1 мерной ложке 2 раза в день
#
4) Аспаркам по ½ таб 3 раза в день
Rp: Tab. Asparcami
D.t.d.N. 10
S: по 1/2 таблетки 3 раза в день
#
5) Кальция карбонат 0,5 по 1 порошку 2 раза в день
Rp: calcii carbonatis 0.5
Natrii alginatis 0.250
Natrii hydrocarbonatis 0.1335
D.t.d по 1 порошку 2 раза в день
#
6) Этальфа 0,25 мкг 1 капс 1 раз в день
Rp.: Alphacalcidoli 0.25
D.t.d.: № 30 in caps.
S.: Принимать по 1 капсуле вечером ежедневно.
7) Цефтриаксон 1400 мг 1 раз в сутки
Rp: Ceftriaxoni 1.0
D.t.d. №10
S: по 1400мг 1 раз в сутки
#
8) Флуканазол 140 мг 1 раз в сутки
Rp.: Fluconazoli 140mg
D.t.d. N. 20 in caps. gel.
S. По 1 капсуле 1 раз в день.
#
Лечение с назначением 5 и более препаратов обусловлено тяжестью состояния основным заболеванием, лечением согласно протоколу ALL –MB 2015 в связи с чем больной представляется на ВК ПЦ согласование врачей.
Дневник курации
17.10.2018 г.
Жалоб нет.
Объективный статус: 3 неделя консолидации 3
Самочувствие хорошее. Сознание ясное. Состояние стабильное. Не лихорадит. Кожа и видимые слизистые чистые, кожа бледная. Зев спокоен, не гиперемирован. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в мин., Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка не напряжена. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Стул оформлен. Мочеиспускание в норме. Лечение продолжается.
18.10.2018 г.
Жалоб нет.
Объективный статус: 4 неделя консолидации 3
Самочувствие хорошее. Сознание ясное. Состояние стабильное. Не лихорадит. Кожа и видимые слизистые чистые, кожа бледная. Зев спокоен, не гиперемирован. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 23 в мин., Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 94 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка не напряжена. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Стул оформлен. Мочеиспускание в норме. Лечение продолжается.
19.10.2018 г.
Жалоб нет.
Объективный статус: 4 неделя консолидации
Самочувствие хорошее. Сознание ясное. Состояние стабильное. Не лихорадит. Кожа и видимые слизистые чистые, кожа бледная. Зев спокоен, не гиперемирован. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в мин., Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 93 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка не напряжена. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Стул оформлен. Мочеиспускание в норме. Лечение продолжается.