У здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Эти дыхательные шумы называют основными.
Везикулярное дыхание. Над легочными полями в норме выслушивается так называемое везикулярное дыхание. Оно представляет собой мягкий дующий звук, напоминающий букву "Ф", который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха и только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание образуется в результате колебаний эластических элементов альвеол и бронхиол (без колеи) во время их последовательного наполнения воздухом в фазу вдоха. Расправление альвеол происходит на протяжении всей фазы вдоха и суммация большого количества возникающих при этом звуков дает продолжительный мягкий дующий шум частотой 180-130 Гц. На фазе выдоха давление в альвеолах и их тонус быстро понижаются и дыхательный шум можно выслушать только в начале выдоха (в первую 1/3). Поскольку везикулярное дыхание возникает в альвеолах, оно иначе называется альвеолярным.
Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижнебоковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин), нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронховезикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.
Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Как ослабление, так и усиление везикулярного дыхания может быть физиологическим или патологическим. Ослабление дыхания характеризуется общим приглушением дыхательного шума и его укорочением. При этом выдох зачастую вообще не выслушивается. Усиленное везикулярное дыхание отличается большей звучностью и некоторым удлинением как фазы вдоха, так фазы выдоха.
Основные причины ослабления везикулярного дыхания следующие: затруднения для прохождения воздуха в лёгкие, недостаточное расширение лёгких при вдохе, препятствия для проведения дыхательных шумов к уху исследователя. При этом дыхание становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушивается.
Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при сужении или закупорке верхних дыхательных путей: искривление носовой перегородки, стеноз, отёк гортани, спазм голосовых связок, сужение просвета крупных бронхов (опухоль, закупорка). В связи с закрытием просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивается обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное дыхание становится ослабленным, а при полном закрытии просвета бронха отсутствует полностью.
Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими причинами как лёгочного, так и не лёгочного происхождения: при болях в грудной клетке (переломы или трещины рёбер, сухой плеврит, невралгии) больной рефлекторно поверхностно дышит, при окостенении рёберных хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки, при резко выраженной общей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости).
Везикулярное дыхание плохо выслушивается над обоими лёгкими при эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани, происходит атрофия и гибель межальвеолярных перегородок, переполнение альвеол воздухом, образование более крупных пузырьков, которые не способны спадаться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных процессах (начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония) также происходит ослабление везикулярного дыхания.
Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания. Оно может быть физиологическим, например, при резком утолщении жирового слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки. В патологии при утолщении плевральных листков (шварты), плевральных спайках, которые развиваются после перенесённого экссудативного плеврита, при сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на поражённой стороне. При скоплении жидкости в полости плевры (транссудат при гидротораксе, экссудат при плеврите, кровь при гемотораксе), при скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения, что обусловлено плохой проводимостью звука жидкостью и воздухом. То же имеет место при отёчности подкожно-жировой клетчатки грудной стенки.
Усиление везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих фаз - вдоха и выдоха, либо только одной фазы дыхательного шума – выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встречается у астеников с тонкой грудной клеткой, при усиленном расправлении альвеол после бега, при усиленной физической работе. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.
Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом носит название пуэрильного (от puer - мальчик). Его возникновение зависит от тонкости и эластичности грудной клетки в детском возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процессах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отмечается усиление везикулярного дыхания, так как оно компенсаторно усиливает дыхательную экскурсию.
Везикулярное дыхание, при котором удлинены фазы вдоха и выдоха одновременно, называется жестким.
Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, говорят о везикулярном дыхании с удлиненным выдохом, что имеет место при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме. Усиление выдоха наблюдается при сужении просвета мелких и мельчайших бронхов и бронхиол в результате их отека или спазма и связано с затруднением прохождения по ним воздушного потока. При этом выдох становится не только более сильным, но и более продолжительным. Однако звук остается везикулярным и напоминает букву "Ф", что отличает его от бронхиального дыхания.
Бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях выслушивается над гортанью, трахеей и над областью крупных бронхов. Спереди - на шее, особенно в области щитовидного хряща и на рукоятке грудины, сзади - в верхней части межлопаточного пространства, особенно на уровне 1II-IV грудных позвонков в месте проекции бифуркации трахеи.
По своему характеру и происхождению бронхиальное дыхание принципиально отличается от везикулярного. Оно представляет собой грубый звук, напоминающий букву "X", который выслушивается на протяжении фаз вдоха и выдоха. Причем выдох грубее и продолжительнее вдоха. Частотный спектр бронхиального дыхания варьирует от 400 до 500 Гц.
Образуется этот шум в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель вследствие завихрений воздуха, возникающих под голосовыми связками на вдохе, и над голосовыми связками – на выдохе. Так как при выдохе голосовая щель сужена в большей степени, чем на вдохе, а голосовые связки более натянуты, образующийся при этом звук продолжительнее, сильнее и грубее. Колебательные движения, возникающие при прохождении воздуха через голосовую щель, проводятся по столбу воздуха в трахею и бронхи.
С учетом механизма возникновения и проведения, бронхиальное дыхание иначе называют ларинготрахеальным. Оно отсутствует у больных, перенесших экстирпацию гортани. Бронхиальное дыхание проводится по трахее и бронхиальному дереву довольно далеко от гортани. Однако над легочной тканью оно глушится и там выслушивается везикулярное дыхание.
Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим. При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани, причём приводящий бронх должен быть свободен.
Такие условия создаются при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится безвоздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Колебания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгочная ткань становится хорошим проводником звука, а просвет долевого бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - громкое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.
Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют значительное распространение, в этом случае также может возникнуть бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмонии, они расположены глубже, поэтому бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место и при инфаркте лёгкого.
Второе условие возникновения бронхиального дыхания - это наличие в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим бронхом. При этом механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной, так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания по законам резонанса, особенно если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани (туберкулёзная каверна, полость, образующаяся после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер и называется амфорическим (от слова amphora - греч.сосуд с узким горлом). Это негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие условия: значительная величина полости - не менее 5-6 см в диаметре, гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к грудной стенке и свободный приводящий бронх.
Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим, как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глубоко и вокруг неё находится воздушное лёгкое, то бронхиальное дыхание над ней не прослушивается.
Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыхание, - это сдавление лёгкого, чаще всего при выпотных плевритах,, так называемое компрессионное бронхиальное дыхание, ослабленное, тихое, доносящееся как бы издали. Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале, когда количество жидкости невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экссудата (1,5-2 л) лёгкое поджимается к корню, становится менее воздушным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над поджатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах (до 3л) прекращаются всякие дыхательные шумы вследствие полного спадения лёгкого. Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким клиницистом Шкода.
Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыхание, в котором одновременно определяются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой. В патологических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными участками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.