Анамнез
I.Основные жалобы.
Жалобы при поступлении:
Жалобы по сисстемам
Жалобы на момент курации:
Анамнез жизни. (Anamnesis vitae).
ФИО родилась Место рождения-
В данное время проживает
Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Окончила 11 классов,имеет средне-специальное\высшее образование
продолжительность рабочего дня- часов, отпуск использовала полностью.\
Жилищно-бытовые и материальные условия удовлетворительные\ не удовл
Питание регулярное, три раза в сутки, полноценное, рацион разнообразный, в состав рациона входят овощи и фрукты в достаточном количестве. Двигательный режим активный.
Алкоголем не злоупотребляет, наркотики отрицает. Не курит\ Курила пачке в день до срока беременности недель.
В детсве болела ОРЗ,краснуха, ветряная оспа. Травмы,операции отрицает.
Вирусный гепатит, венерические заболевания, хронические заболевания внутренних органов, костно-мышечного аппарата, суставов отрицает.
Гемотрансфузий не производилось. Онкологические, эндокринные, психические заболевания у себя и в семье отрицает. Аллергических реакций нет, наличие пищевой, аллергических дерматитов, крапивницы, реакции на введение вакцин и сывороток отрицает. Грибковые заболевания кожи тела, ногтей, стоп отрицает.
Акушерский анамнез.
-менструальная функция:
Первые месячные лет. Установились в лет. Цикл не постоянный, месячные не регулярные.\ регул, Скудные умер \обильные Продолжительность цикла дней. длительность менструации дня. Болезненные. без/болез Обильные в первые дня. Последняя менструация с по
-начало половой жизни с лет.
В браке? Первый?
Здоровье мужа (здоров, не курит. Наличие туберкулёза, онкологических, сердечно-сосудистых, психических, эндокринных, аллергических и других заболеваний у мужа и его ближайших родственников отрицает.)
- детородная функция:
Всего беременности. роды. аборт
Дата последней берем аборта
АНАМНЕЗ ТЕЧЕНИЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Беременная
Посетила женскую консультацию и встала на учет на сроке беременности недель
До беременности считала себя здоровой,жалоб со стороны сердечно со стороны других систем были до беремен или нет?
При обследовании на сроке беременности недель была выявлена
Субьективно жалоб не было.\ были
Всего посетила консультацию раз,регулярно,выполняла все предписания и назначения последние посещение врача число:
Декретный отпуск с по (70 дней плюс 70 дней минус от срока беременности)
Первое шевеление беременная не помнит когда, примерно на сроке недель.
Обьем исследований в женской консультации:
Объем обследования в женской консультации: осмотрена терапевтом, оториноларингологом, стоматологом, эндокринологом, отклонений не обнаружено. При осмотре окулистом выставлен диагноз:
Узким специалистом
При каждом посещении ЖК сдавала ОАК, ОАМ. Проведены биохимическое исследование крови, микрореакция на сифилис, реакция на ВИЧ-инфекцию, анализ мочи по Нечипоренко, анализ отделяемого уретры и вульвы, на 10 неделе – скрининг-тест на ПАББ-а, анализ на HBsAg, гепатит С. УЗИ: на 14 (__.__.1_), 22 (__.__.1_), 37 (__.__.1_) неделях беременности. Дородовую психофизическую подготовку прошла, посещала школу молодых матерей.
Общая прибавка веса за беременность __ кг.
Осложнения первой половины беременности:
Узи заключение:.
ЭхоКГ от
С недель беременная предъявляет жалобы на
Врач-гинеколог женской консультации:
Осложнения второй половины беременности:
На сроке беременности недель.
Лежала в стационаре,лечили
.Динамика положительная.? Состояние улучшилось.?
Терапевт.
Рекомендовано.
При последнем посещении женской консультации была направлена на госпитализацию в _________________ отделение ______________________ Род.дома ОКБ с подозрением на ___________________________________________________________________________________Госпитализирована беременность недель для обследования, лечения и проведения дородовой психофизической подготовки.
На момент госпитализации у больной сохранились жалобы на
Которые она предьявила на момент курации.
Данные объективного обследования. (Status praesens universalis)
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное., сознание ясное, поведение обычное, положение активное. Питание повышенное\ пониженное.Телосложение правильное\ не правильное
рост см, масса кг.
Тип конституции нормостенический. Соответсвует по показателям метрическим и медицинским возраста. Походка бодрая, осанка прямая. Выражение лица спокойное, голос нормальный, речь правильная.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Очаги гиперпигментации в области околососкового пространства, по белой линии живота до пупка. Очагов депигментации нет. Кожа умеренной влажности, эластичная. Кожных высыпаний, послеоперационных рубцов, наружных опухолей нет. Striae gravidarum отсутствуют.
Видимые слизистые розового цвета, умеренной влажности, трещин, высыпаний нет. Конъюнктива розовая, склера белая. Реакция на свет – живая. Экзофтальм, эндофтальм, птоз, миоз, мидриаз, отёк, покраснение, кровоизлияния на конъюнктиве или склере, анизокория отсутствуют.
Волосы густые, не тусклые, тип оволосения женский.
Подкожный жировой слой развит умеренно..Болезненность,опухолевых образований при пальпации не выявлено.
Молочные железы увеличены в объёме, нагрублены, соски пигментированы и удлинены, при пальпации молочных желёз выявляется дольчатая структура молочных желез, участки уплотнения отсутствуют, состояние соска - подвижен, не втянут, при надавливании на молочные железы происходит выделение молозива в малом количестве без особенностей.
Степень развития мускулатуры умеренная, мышцы развиты симметрично. Пальпаторно безболезненны, тонус и мышечная сила одинаковые с обеих сторон. Уплотнения, параличи, парезы, судороги отсутствуют.
При осмотре костей деформаций и искривлений нет. Утолщения, неровности, размягчения и болезненность отсутствуют.
Конфигурация суставов не изменена, кожа над ними бледно-розового цвета. Температура нормальная. Сыпи, узелков, флюктуации и болезненности нет. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Хруста и пощелкивания в суставах нет.
Позвоночник правильной формы, усилен лордоз, безболезненный при пальпации и поколачивании. Форма пояснично-крестцового ромба Михаэлиса правильная, поперечник 11см, длинник 11см.
Периферические л/у не увеличены.
Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Отёков нет.
Состояние важнейших органов и систем.
Нервная система, органы чувств, психическое состояние.
Память сохранена. Сон не нарушен, глубокий, 8-9 часов, без сновидений. Настроение нормальное, раздражительности, психоэмоционального возбуждения, апатии нет. Отношение к беременности адекватное, беременность желанная. Нарушения слуха, зрения, обоняния, осязания, тактильной чувствительности нет. Головной боли, головокружений, слабости в конечностях, судорог, нарушений кожной чувствительности, судорог нет. Менингиальные симптомы отрицательные.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре и пальпации прекардиальной области деформаций, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, не резистентный, положительный.
Границы сердца не расширены.
Границы относительной тупости сердца от срединной линии в норме\
Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, с частотой ___ в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, средний по величине, сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 100/60 мм. рт.ст.
ЧСС = уд/мин.
При аускультации сердца ритм правильный, частота сокращений __ в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцента, расщепления, раздвоения 2 тона не выявлено. Шумов не выслушивается.
Органы дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД 16 в мин. Грудная клетка эластичная. При сравнительной перкуссии получен ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения.
Система пищеварения. Живот увеличен в размере.Плотный.Округлой формы.Пупок втянут.Растяжек,варикозного расширения вен живота нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При осмотре видимого увеличения печени нет. При перкуссии печень не выходит за край реберной дуги, симптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательные. Печень не пальпируется. Отделы толстой кишки пропальпировать не возможно из-за позднего срока беременности. Стул ежедневный, оформленный.
Почки. Симптом Пастренацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диурез в норме\
Акушерское исследование:
При наружном акушерском исследовании живот правильной овоидной формы, увеличен в размерах за счёт беременной матки, соответствующей доношенному сроку беременности, пупок сглажен. Подкожные вены не расширены, послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний нет. Striae gravidarum отсутствуют, расхождения прямых мышц живота нет.
Первый приём по Леопольду:
Этот прием позволит нам определить часть плода, которая находится в дне матки. Чаще мы нащупываем тазовый конец плода (при продольном положении и головном предлежании). Понять, какая часть плода в дне матки можно, если представить то, что нащупывается: тазовый конец будет круглым, но по размерам меньше чем головка плода.
Второй приём по Леопольду:
Если плод обращен спинкой к левой стенке матки, то это первая позиция, а если к правой – вторая позиция. (При исследовании тонуса матки - стенка матки в нормотонусе, в ответ на пальпацию происходит умеренное сокращение стенки матки.)
Третий приём по Леопольду:
При головном предлежании головка пальпируется в виде баллотирующей округлой и плотной части плода с четкими контурами. При тазовом предлежании мы пальпируем таз в виде не баллотирующего, менее плотного и обхемного по сравнению с головкой плода.
Четвертый прием Леопольда Левицкого
Пытаемся пальцами определить характер предлежащей части и отношение плода ко входу в малый таз. Если пальцы рук соприкасаются – значит головка располагается над входом в малый таз. Если пальцы рук располагаются параллельно друг другу – значит головка малым сегментом находится во входе в малый таз. Если пальцы расходятся, а лучезапястные суставы совершают тракцию кнутри – головка большим сегментом располагается во входе в малый таз.
(На основании результатов наружного акушерского исследования - ось плода соответствует оси матки - продольное положение плода.)
Сердцебиение плода:
Аускультация проводится акушерским стетоскопом. При аускультации пытаемся уловить следующие звуки: сердечные тоны плода, шумы от движений плода, шумы пуповины.
Сердечные тоны плода прослушиваются в виде ясных ритмичных сдвоенных ударов, слабой интенсивности с частотой ударов в минуту (в норме: 120-160 ударов в минуту) - нормальное сердцебиение плода.\