Первичный осмотр в отделении совместно с зав.отделением.

Первичный осмотр в отделении совместно с зав.отделением.

Дата «25» 11 2018г. Время: 14:40 (ч., мин)

Жалобы: слезотечение, периодические гнойные выделения из обоих глаз

Аnamnesis morbi Со слов пациентки вышеуказанные жалобы в течение 3-х лет. Отмечает частые обострения. Лечилась у офтальмолога, без эффекта. Обследована в поликлинике по месту жительства, выявлена непроходимость слезного протока, направлена в ГКП на ПХВ ГБ №2. В приемном покое осмотрена врачом-оториноларингологом, госпитализирована в отделение Оториноларингологии на оперативное лечение в плановом порядке.

Аnamnesis vitae Туберкулез нет. Венерические заболевания нет. Вирусный гепатит нет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: спокоен. Операции: холецистоэктомия. Травмы: отрицает. Состоит на "Д" учете у кардиолога по поводу: АГ 3 степени, риск 3.

Status prаеsens objectivus Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6С. Телосложение нормостеническое. Умеренного питания. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышцы: нормотонус, умеренно развиты. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы, симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный легочный звук. Хрипы: нет. ЧДД 18/мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева 160/90 мм. рт. ст., справа 160/90 мм. рт. ст. Пульс 85/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный, наличие патологических примесей - нет. Симптом поколачивания: отрицательный, с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

ЛОР Status В проекции носослезных каналов кожа розовая, при пальпации умеренно болезненно, гнойное отделяемое из слезных точек. Нос - наружный нос правильной формы, при пальпации безболезненно, крепитации нет, в проекции ОНП безболезненно. Носовое дыхание свободное. Риноскопия: слизистая розовая, нижние носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, носовая перегородка искривлена. Носоглотка: свободная. Фарингоскопия: слизистая розовая, миндалины за дужками, лакуны свободные, признаки Гизе, Зака, Преображенского отрицательные. Задняя стенка глотки розовая, паталогического отделяемого нет. Непрямая ларингоскопия: слизистая розовая, влажная, надгортанник в форме лепестка, подвижный, грушевидные синусы свободные, вестибулярные складки розовые, голосовые складки серые, при фонации подвижные, голосовая щель широкая, подголосовое пространство без патологии. Уши - заушная, околоушная область без патологии, козелковый рефлекс отрицательный. Отоскопия: АД=АС - слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные контуры четкие.

Данные клинико-лабораторных методов исследования:

Группа крови (Резус лаб) Aβ (II) вторая Rh + положительная

Микрореакция от 20.11.2018г- отриц
Общий анализ крови от 20.11.2018г: Эритроциты RBC- 5,01 х1012/л, Нв. НGB - 152 г/л, Тромбоциты 218х109/л, WBC Лейкоциты – 5,56х109/л.
Общий анализ мочи от 20.11.2018г.: св/желт, отн.пл. – 1010, белок – отр, лейк- 0-1 в п/зр, пл.эпит- 0-1-2 в п/з.
Биохим. анализ крови от 15.11.2018г- креатинин – 61,00 мкмоль/ л, АСТ- 16,7 МЕ/л, АЛТ – 9,40 МЕ/л, глюкоза – 4,63 ммоль/л.
Коагулограмма от 15.11.2018г.: АЧТВ 26,50 сек, ПВ- 11,50, МНО- 1,03, ПТИ- 88,50, Фибриноген 3,53 г/л.
ИФА на ВИЧ от 14.11.2018г.- отриц
ИФА на маркеры гепатита В и С от 14.11.2018г.-отриц
Мазок из конъюктивы OS, OD на м/ор от 15.11.2018г.: отриц
Кал на я/г от 20.11.2018г- отриц
ЭКГ от 20.11.2018г.- Ритм синусовый. ЧСС 77 уд/мин. ЭОС отклонено влево.

Флюрография от 02.11.2018г.: легкие в норме
Стоматолог от 23.11.2018г- Полость рта санирована.
Кардиолог от 20.11.2018г- АГ 3 степени, риск 3. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Терапевт от 20.11.2018г- АГ 3 степени, риск 3. Противопоказаний к оперативному лечению нет.
ВОП от 23.11.2018г.: здорова
Предварительный диагноз: Хронический двухсторонний дакриоцистит, стадия ремиссии.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3.

План обследования:

1.Проба на антибиотика, новокаин, лидокаин;

2.Группа крови и резус-фактор;

3.Консультация анестезиолога.

План лечения: Режим свободный, диета №15.

Подготовка к оперативному лечению.
Антибактериальная, противовоспалительная и анальгетическая терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений.
Местное лечение: туалет полости носа.

Лечащий врач: Кудайбергенова Д.Н. _______________

Заведующий отделением: Имангалиев Е.Е. _______________

«26» 11 2018г. Время: 15:00 (ч., мин)

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалобы: слезотечение, периодические гнойные выделения из обоих глаз

Данные клинико-лабораторных методов исследования:

Группа крови (Резус лаб) Aβ (II) вторая Rh + положительная

Терапевт от 20.11.2018г- АГ 3 степени, риск 3. Противопоказаний к оперативному лечению нет.
ВОП от 23.11.2018г.: здорова
Анестезиолог от 25.11.2018г: противопоказаний к ЭТН нет.

Выставлен клинический диагноз:

Основной диагноз: Хронический двухсторонний дакриоцистит, стадия ремиссии.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Лечащий врач: Кудайбергенова Д.Н. _______________

Заведующий отделением: Имангалиев Е.Е. ___________

Г. 16:30 ч.

Первичный осмотр в отделении совместно с зав.отделением.

Поиск по сайту