Печень: видимого увеличения печени нет. Выпячивания в области правого подреберья нет.
Пальпация печени: нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Перкуссия печени по Курлову: по правой срединно - ключичной линии - 10 см; по передней срединной линии - 9 см; по левой реберной дуге -7 см.
Желчный пузырь: выпячивание в области желчного пузыря нет. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Симптомы Захарьина, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательны.
Селезенка: выбухания в области селезенки нет. Селезёнка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник селезенки - 7 см., поперечник селезенки- 6 см.
Поджелудочная железа: поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в области проекции железы и характерных зонах (Шоффара, Мейо-Робсона, Дежардена) нет.
Характеристика стула: стул регулярный 1 -2 раза в сутки, оформленный, обычной окраски.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр поясничной области: в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемии) не выявлено. Напряжение поясничных мышц не наблюдается.
Пальпация почек и мочевого пузыря: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Характеристика мочеиспускания и мочи: мочеиспускание регулярное 4-5 раз. Цвет мочи соломенно - желтый. Дизурические растройства отрицает.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага -отрицательны.
НЕРВНЫЯ СИСТЕМА
Нервная система без патологий. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Настроение спокойное. Речь нормальная. Походка уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-6 часов. Самочувствие после пробуждения хорошее. Рефлексы в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
ОРГАНЫЧУВСТВ
Со стороны осязания, обоняния, вкуса, слуха нарушений не выявлено. Со стороны зрения - миопия средней степени.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного, анамнеза болезни, результатов физикального обследования можно поставить предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Язва луковицы 12 перстной кишки. Осложнения: Кровотечение из язвы 12 перстной кишки от 15.03.18г.
VIII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК;
2. БАК (общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови, АсАТ, АлАТ, альфа-амилаза, триглицериды, холестерин, ЛПНП, ЛПВП);
3. ОАМ;
4. Анализ кала (на скрытую кровь);
5. Исследование желудочного сока;
6. ФГДС;
7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
7. ЭКГ;
8. Эхо-КГ;
9. УЗИ органов брюшной полости и почек.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК от 23.03.2018г.
Эритроциты - 4,83 х10¹²/л
Лейкоциты - 7,2 х109/ л
Нb – 144 г/л
Тромбоциты – 223 х109 г/л
Нейтрофилы - 55,1 %
Эозинофилы - 4 %
Базофилы - 0 %
Лимфоциты - 29,3 %
Моноциты – 5 %
СОЭ -18 мм/ч
Группа крови: A (II) Rh (+)
БАК от 23.03.2018г.
Мочевина - 6,6 мм/л
Креатинин - 0,09
Холестерин - 5,8 мм/л
Билирубин общ. - 12,9 мкмоль/л
Общий белок - 70 г/л
Альфа-амилаза - 68 ед/л
АлАТ - 33 ед/л
АсАТ - 25 ед/л
Триглицериды - 1,96 мм/л
Глюкоза - 7,0 мм/л
ОАМ от 22.03.2018г.
Количество - 60 мл
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельная плотность - 1012
Эритроциты - отр.
Цилиндры - отр.
Белок - отр.
Сахар - отр.
Лейкоциты - единицы.
Эпителий - единицы.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 23.03.18г.: Легкие расправлены. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Сосудистый рисунок в базальных отделах усилен. Корни легких структурны, уплотнены, не расширены. Диафрагма расположена обычно контуры ее четкие. Наружные реберно-диафрагмальные синусы свободны. Сердце увеличено влево (гипертрофия левого желудочка). Дуга аорты уплотнена.
ФГДС от 23.03.18г.: Язва луковицы 12 перстной кишки. Состоявшееся кровотечение. Стойкий гемостаз. F-III. Очагово атрофический гастрит. Поверхностный дуоденит.
ЭКГ от 22.03.18г.: Синусовый ритм с ЧСС -74 в мин. ЭОС - отклонена резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями: рак желудка, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, хронический холецистит, хронический панкреатит.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного, анамнеза болезни, результатов физикального обследования, дынных лабораторно-инструментальных обследований, можно поставить окончательный диагноз:
ОСН.: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки в стадии обострения. Язва луковицы 12 перстной кишки. Гастродуоденит.
ОСЛ.: Состоявшееся кровотечение из язвы 12 перстной кишки от 15.03.18г.
СОП.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., риск 2. Внутрисинусовые кисты почек. Миопия средней степени.
XI ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим: палатный.
2. Диета: стол №1А.
3. Ингибиторы протонной помпы (омепрзол);
4. Антибиотики и противопротозойные препараты (кларитромицин, метронидазол);
5. Гастропротекторы (Де-нол);
6. Антациды (маалокс);
7. Прокинетики (ганатон);
8. Инфракрасная лазеротерапия (на эпигастрий);
9. Гальванический воротник по Щербаку с 5% NaBr.
XII ДНЕВНИК
Первый день: Жалобы на изжогу. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 68 в минуту. АД 135/80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Физиологические отправления в норме. По данным ФГДС: язва луковицы 12 перстной кишки. Состоявшееся кровотечение. Стойкий гемостаз. Очагово атрофический гастрит. Поверхностный дуоденит.
Второй день: Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 в минуту. АД 145/90 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД - 17 в мин. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Физиологические отправления в норме. По данным повторного БАК: уровень глюкозы в крови натощак снизился и составил 5,0 мм/л.
Третий день: Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Язык влажный, чистый. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 72 в минуту. АД 135/90 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
XIII ПРОГНОЗ
Для здоровья: при соблюдении режима и назначенной терапии прогноз благоприятный.
Для жизни: благоприятный, так как заболевание опасности не представляет.
Для трудоспособности: благоприятный.
XIV ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациент Войнов Александр Ильич, дата рождения 18.01.1949 г., 69 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении Военного Госпиталя № 428 Министерства обороны Российской Федерации, с 22.03.2018г. по 04.04.2018г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСН.: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки в стадии обострения. Язва луковицы 12 перстной кишки. Гастродуоденит.
ОСЛ.: Состоявшееся кровотечение из язвы 12 перстной кишки от 15.03.18.
СОП.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., риск 2. Внутрисинусовые кисты почек. Миопия средней степени.
При поступлении предъявлял жалобы на слабость, общее недомогание, быструю утомляемость, умеренную изжогу, тошноту, тяжесть в эпигастрии после еды.
Болен с 2009г., когда впервые отметил появление выраженной боли в эпигастрии, тошноты, изжоги. При стационарном обследовании при ФГДС была выявлена рубцующаяся язва луковицы 12 перстной кишки. 15.03.2018г., на фоне психо-эмоционального напряжения почувствовал слабость, недомогание, головокружение, тошноту, изжогу. При измерении АД были получены следующие цифры 160/100 мм.рт.ст. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства, и был госпитализирован в хирургическое отделение ГКБ№1 г. При ФГДС от 15.03.2018г. проведённого в ГКБ№1 выявлено: язва луковицы 12 перстной кишки. Состоявшееся кровотечение. В ГКБ№1 был установлен диагноз - язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Язва луковицы 12 перстной кишки, осложнённая состоявшимся кровотечением. 21.03.18г. был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового терапевта. 22.03.18г., с вышеуказанными жалобами обратился в поликлинику ФГКУ «428» МО России. Был госпитализирован в терапевтическое отделение Военного Госпиталя № 428 Министерства обороны Российской Федерации, с диагнозом язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Язва луковицы 12 перстной кишки. Состоявшееся кровотечение от 15.03.18г.
Из анамнеза жизни: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., риск 2, внутрисинусовые кисты почек, миопия средней степени.
При выписке состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, влажные. Периферические лимфатические не пальпируются. Перкуторно над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в норме. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Перкуссия сердца: левая граница относительной сердечной тупости расширена влево(гипертрофия левого желудочка). Аускультация среда: тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС -76 в мин. АД 135/90 мм.рт.ст. Язык розового цвета, влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени 10х8х7. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
ОАК: Эритроциты - 4,83×10¹² /л; Лейкоциты - 7,2 ×109 / л; Нb - 144 г/л; Тромбоциты - 223×109 г/л; Нейтрофилы - 55,1%; Эозинофилы - 4%; Базофилы - 0%; Лимфоциты - 29,3%; Моноциты - 5%; СОЭ -18 мм/ч;
БАК: Мочевина - 6,6 мм/л; Креатинин - 0,09; Холестерин - 5,8 мм/л; Билирубин общ. - 12,9 мкмоль/л; Общий белок - 70 г/л; Альфа-амилаза - 68 ед/л; АлАТ - 33 ед/л;; АсАТ - 25 ед/л; Триглицериды - 1,96 мм/л; Глюкоза - 5,0 мм/л.
ОАМ: Количество - 60 мл; Цвет - соломенно-желтый; Прозрачность - прозрачная; Удельная плотность – 1012; Эритроциты - отр.; Цилиндры - отр.; Белок – отр.; Сахар – отр.; Лейкоциты - единицы; Эпителий - единицы.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Легкие расправлены. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны, уплотнены, не расширены. Диафрагма расположена обычно контуры ее четкие. Наружные реберно-диафрагмальные синусы свободны. Сердце увеличено влево (гипертрофия левого желудочка). Дуга аорты уплотнена.
ФГДС: Язва луковицы 12 перстной кишки. Состоявшееся кровотечение. Стойкий гемостаз. F-III. Очагово атрофический гастрит. Поверхностный дуоденит.
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС -76 в мин. ЭОС - отклонена резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наблюдение у гастроэнтеролога, терапевта по месту жительства.
2. Соблюдение щадящей диеты (необходимо ограничить употребление жирной, острой, жареной, копченой, грубой пищи). Дробное питание (5-6 раз в день).
3. Отказаться от вредных привычек (курения и алкоголя).
4. Избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
5. Контроль ФГДС через месяц амбулаторно.