Правый тип.
Электрическая позиция сердца
Близкое по значению к электрической оси сердца имеет понятие электрическая позиция сердца. П о д электрической позицией сердца подразумевают направление результирующего вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, принимая ее как бы за линию горизонта.
Различают вертикальное положение результирующего вектора относительно оси I стандартного отведения, называя это вертикальной электрической позицией сердца, и горизонтальное положение вектора - горизонтальная электрическая позиция сердца.
1. Промежуточная. 3. Вертикальная. 5. Полувертикальная.
2. Горизонтальная. 4. Полугоризонтальная.
Электрокардиографическое заключение
Электрокардиографическое заключение состоит из двух частей: а) описательной, где перечисляются те признаки, на которые врач счел необходимым обратить, и б) собственно заключение, которое является логическим завершением, результирующей первой, описательной части.
Следует расшифровывать ЭКГ на специальных бланках, где указывается лечебное учреждение, Ф. И. О, адрес больного, пол, возраст, конституция, диагноз, АД больного, проводимая терапия (сердечные гликозиды, β - блокаторы, противоаритмические препараты, мочегонные, электролиты и др.).
Расшифровка начинается с формулы ЭКГ. Для этого описываются зубцы и интервалы ЭКГ, ниже описываются отклонения со стороны сегмента ST, зубца Т в тех отведениях, где они отличаются от нормы.
В.В.Мурашко и А.В. Струтынский указывают, что в электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:
1. Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм).
2. Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).
3. Число сердечных сокращений (ЧСС).
4. Положение электрической оси сердца.
5. Наличие четырех электрокардиографических синдромов:
а) нарушений ритма сердца, б) нарушений проводимости, в) гипертрофии миокакрда желудочков или предсердий или острых их перегрузок, г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).
ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА
При гиперфункции предсердий и желудочков развивается их гипертрофия – увеличение их массы за счет увеличения количества и массы мышечных волокон. Основу изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда составляет 3 патогенетических механизма.
1. Гипертрофия миокарда сопровождается увеличением мышечной массы за счет утолщения волокон и увеличения их числа. Это приводит к увеличения ЭДС гипертрофированного отдела сердца и, следовательно, вольтажа зубцов ЭКГ.
2. Увеличивается время распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду при той же скорости распространения возбуждения. Этому способствует и развитие одновременно с гипертрофией дистрофических процессов.
3. Возникает асинхронизмреполяризации гипертрофированного и не гипертрофированного миокарда. В зоне гипертрофированного миокарда реполяризация протекает значительно медленнее не только из-за большей мышечной массы, но, главным образом, вследствие отставания роста капилляров от роста гипертрофированных мышц. Асинхронизмреполяризации приводит к смещению сегмента RS-T от изолинии и инверсии зубца Т.
Гипертрофии предсердий
Гипертрофия правого предсердия
Причины гипертрофии правого предсердия (ПП)
1.
Заболевания легких. Бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких, может вызвать повышение давления в легочной артерии, которое в конечном итоге может привести к гипертрофии ПП.
2.
Стеноз трехстворчатого клапана. Трехстворчатый клапан обеспечивает нормальную циркуляцию крови из правого предсердия в правый желудочек. Стеноз (сужение) отверстия между двумя отделами сердца ведет к уменьшению объема крови из предсердия в желудочек. В результате усиленной работы стенки предсердия увеличиваются в размерах, а затем гипертрофируются.
3.
Трикуспидальнаярегургитация, или недостаточность трехстворчатого клапана. При данной патологии не происходит полного закрывания клапана между отделами, в результате чего идет обратный сброс крови из правого желудочка в правое предсердие. В итоге отмечается перегрузка правого предсердия объемом крови и его гипертрофия
4.
Легочная эмболия. Легочная эмболия препятствует свободному току крови между сердцем и легкими, так как в каком-то из участков легочной артерии образуется тромб. Основную нагрузку принимает на себя правое предсердие и желудочек.
5.
Врожденные пороки сердца. Чаще всего дефекты связаны с трехстворчатым клапаном, клапаном легочной артерии и митральным клапаном.
6.
Гипертрофия правого желудочка. Очень часто увеличение размеров этого отдела ведет за собой гипертрофию правого предсердия.
ЭКГ-картина при гипертрофии ПП
1.
высокий остроконечный зубец Р – высота > 2,5 мм, регистрируются в отведениях II, III, aVF. Норма – PII> РI>РIII; Гипертрофии – РIII> РII> РI. РI – отрицательный или сглаженный.
2.
Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведении отмечается – 
Р. Индекс Макруза<1,1 (Макруза (Macrus) симптом (индекс)-отношение длительности зубца P к продолжительности интервала P - Q.В норме индекс Макруза равен 1,1-1,6).
3.
При дилатации предсердия зубец Р уширяется.
Р – pulmonale при хронических заболеваниях легких, хроническом легочном сердце, трикуспидальном стенозе, легочной гипертонии, тромбоэмболии, врожденных пороках сердца.
Гипертрофия левого предсердия
Причины гипертрофии левого предсердия (ЛП)
1.
Ожирение. Это одна из основных причин увеличения левого предсердия у молодых.
2.
Митральный стеноз и митральная недостаточность. При недостаточности митральный клапан в левое предсердие поступает дополнительный объем крови, что ведет к постепенной дилатации и гипертрофии ЛП. Стеноз митрального клапана – это сужение отверстия между двумя отделами сердца. В таких случаях левому предсердию приходится применять больше усилий, чтобы необходимый объем крови поступил в левый желудочек. Эта чрезмерная нагрузка и вызывает гипертрофию левого предсердия.
3.
Гипертрофическая кардиомиопатия. Гипертрофическаякардиомиопатия представляет собой наследственное заболевание.
4.
Аортальный стеноз. К увеличению левого предсердия может привести и стеноз аортального клапана. При стенозе аортального клапана начинает с усилием работать левый желудочек, а затем и левое предсердие.количество крови, выходящее из сердца. При этом страдает и левое предсердие.
5.
Артериальная гипертензия. Ведет к гипертрофии как левого желудочка, так и левого предсердия.
ЭКГ-картина при гипертрофии ЛП
1 увеличение ширины и амплитуды зубца Р в I, II, aVL отведениях.
2 PI>PII>PIII - отклонение электрической оси зубца Р влево.
3 изменяется форма зубца Р в I,II, aVL, V5,V6 отведениях - ширина его превышает 0,1’’, он становится двугорбым (вторая вершина превышает первую)
В V1 зубец Р двухфазный (+-) с резким преобладанием второй (-)-ой фазы. Индекс Макруза больше 1,6. При комбинированной гипертрофии обоих предсердий имеет место сочетание признаков того и другого предсердия.
Гипертрофия желудочков
Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ)
Причины гипертрофии ЛЖ
1.
Артериальная гипертензия.
2.
Стеноз аортального клапана.
3.
Гипертрофическая кардиомиопатия. Наблюдается аномальное увеличение сердечной мышцы.
4.
Физические нагрузки. Интенсивные, длительные силовые тренировки заставляют сердце работать в усиленном режиме. И для того, чтобы сердце могло справиться с дополнительной нагрузкой, ему приходится адаптироваться. При правильном подходе и верно выстроенных тренировках, а также мониторинге работы сердцаспортсмены могут избежать аномальных нарушений (физиологическое «спортивное» сердце. В противном случае непомерно высокие физические нагрузки могут привести к необратимым последствиям, в том числе, внезапной сердечной смерти (патологическое «спортивное» сердце).
5.
Ожирение может стать причиной повышенния АД, что ведет к гипертрофии.
6.
Другие заболевания. Некоторые виды мышечной дистрофии и болезнь Фабри, связанные с изменениями в сердце, увеличивают риск развития гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ-картина при гипертрофии ЛЖ
1.Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.
2 Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях – I, aVL, V5 и V6.
3 Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, инверсия или двухфазность зубца T в левых отведения – I, aVL, V5 и V6.
4 Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.
4 Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма)
6 Горизонтальная или полугоризонтальная электрическая позиция сердца.
7 Смещение переходной зоны в отведение V2 или VI
Гипертрофия правого желудочка (ПЖ)
Причины гипертрофии ПЖ
1.
Легочная гипертензия. Приводит к увеличению давление в легочной артерии. И это может привести к одышке, головокружению и обмороку.
2.
ТетрадаФалло. Представляет собой порок синего типа и состоит из декстрапозиции аорты, высокого дефекта межжелудочковой перегородки, гипертрофии правого желудочка и стеноза легочной артерии. При этом заболевании нарушается отток крови из правого желудочка.
3.
Изолированный стеноз легочного клапана. Легочный стеноз вызывает нарушения в токе крови из правого желудочка в артерию.
4.
Изолированный дефект межжелудочковой перегородки. При дефекте межжелудочковой перегородки происходит сброс крови из левых отделов в правые и перегрузка дополнительным объемом правого желудочка.
Следует помнить о трех вариантах (типах) ЭКГ, которые могут встретиться при гипертрофии правого желудочка:
1.
rSR1-тип характеризуется наличием в отведении V1 расщепленного комплекса QRS типа rSR1 с двумя положительными зубцами r u R1, второй из которых имеет большую амплитуду. Эти изменения наблюдаются при нормальной ширине комплекса QRS;
2.
R-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или gR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии правого желудочка;
3.
S-тип ЭКГ характеризуется наличием во всех грудных отведениях от V1 до V6 комплекса QRS типа rS или RS с выраженным зубцом S. Этот тип гипертрофии, как правило, выявляется у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническими легочными заболеваниями, когда сердце резко смещается кзади преимущественно за счет эмфиземы легких.
ЭКГ-признаки:
1.
Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях VI и V2 более 0,03 с.
2.
Увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях III, aVF, VI и V2.
3.
Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, инверсия или двухфазность зубца T в правых отведения – III, aVF, VI и V2.
4.
Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, полные или неполные блокады ножки.
5.
Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма).
6.
Вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца.
7.
Смещение переходной зоны в отведение V4 или V5.
Объективные методы исследования
1. Методический расспрос больного.
2. Общий осмотр больного. Пальпация лимфатических узлов. Осмотр и пальпация суставов.
3. Подсчет частоты дыхания. Определение периферических и полостных отеков.
4. Осмотр грудной клетки.
5. Определение голосового дрожания.
6. Определение нижних границ легких.
7. Определение высоты стояния верхушек легких.
8. Определение активной подвижности нижнего легочного края легких.
9. Проведение сравнительной перкуссии легких.
10. Определение гаммы звучности легких.
11. Методика аускультации легких.
12. Определение бронхофонии.
13. Осмотр области.
14. Определение свойств верхушечного толчка.
15. Определение толчка правого желудочка и сердечного толчка.
16. Определение эпигастральной пульсации и дрожания
17. Определение правой границы относительной тупости сердца.
18. Определение верхней границы относительной тупости сердца.
19. Определение левой границы относительной тупости сердца.
20. Определение границ абсолютной тупости сердца.
21. Определение правого контура сердца.
22. Определение левого контура сердца.
23. Определение поперечника сердца (истинного и должного).
24. Определение длинника сердца (истинного и должного).
25. Определение ширины сосудистого пучка.
26. Методика аускультации сердца.
27. Исследование артериального пульса.
28. Осмотр полости рта и живота.
29. Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота.
30. Пальпация сигмовидной кишки.
31.Пальпация слепой кишки.
32.Пальпация поперечно-ободочной кишки.
33.Методы определения нижней граница желудка.
34. Пальпация большой кривизны и пилорического отдела желудка.
35. Пальпация поджелудочной железы.
36. Перкуссия печени.
37. Пальпация печени.
38. Перкуссия селезенки.
39. Пальпация селезенки.
40. Пальпация почек. Симптом поколачивания.
41. Пальпация щитовидной железы.
Общая пропедевтика
1. Медицинская этика и деонтология.
2. Роль окружающей среды, курения табака, злоупотребление алкоголя, наркомании в возникновении заболеваний.
3. Русские терапевтические школы.
4. История болезни как основной медицинский документ. Анамнез, история развития. Методика сбора.
5. Оценка общего состояния больного, сознания. Виды вынужденного положения, диагностическое значение.
6. Цианоз, отеки. Виды, патогенез, диагностическое значение.
7. Одышка, кашель. Виды, патогенез, диагностическое значение.
8. Перкуссия. Физическое обоснование, виды, методы, условия проведения.
9. Классификация перкуторных звуков, их характеристика.
10. Бронхиальное дыхание в норме и патологии.
11. Везикулярное дыхание и его физиологические разновидности.
12. Патологические разновидности везикулярного дыхания.
13. Хрипы: сухие и влажные.
14. Крепитация, шум трения плевры.
15. Тоны сердца, дифференцировка I и II тонов.
16. Механизм образования и характеристика I тона сердца.
17. Механизм образования и характеристика II тона сердца.
18. Трехчленный ритм: ритм «перепела», ритм «галопа», маятникообразныйритм.
19. Шумы сердца. Классификация, характеристика. Дифференцировкаорганических и функциональных шумов сердца.
20. Принципы глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско.
21. Понятие о симптоме, синдроме, диагнозе.
22. Синдром уплотнения легочной ткани.
23. Синдром повышенной воздушности легочной ткани.
24. Синдром скопления газа в плевральной полости.
25. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
26. Синдром полости.
27. Синдром дыхательной недостаточности.
28. Синдром артериальной гипертензии.
29. Синдром желудочной и кишечной диспепсии.
30. Синдром портальной гипертонии.
31. Синдром желтухи.
32. Гепато-лиенальный синдром.
33. Синдром печеночной недостаточности.
34. Синдром нарушения диуреза.
35. Нормальная электрокардиограмма.
36. ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда желудочков.
37. ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда.
38. ЭКГ-признаки нарушений функции автоматизма.
39. ЭКГ-признаки экстрасистолической аритмии.
40. ЭКГ-признаки атриовентрикулярных блокад.
41. ЭКГ-признаки блокады ножек пучка Гиса.
42. ЭКГ-признаки мерцательной аритмии и трепетания предсердий.
43. Нормальная фонокардиография.
44. Изменение ФКГ при митральных пороках сердца.
45. Изменение ФКГ при аортальных пороках сердца.
Частная патология
1. Очаговая пневмония. Семиотика и диагностика.
2. Крупозная пневмония. Семиотика и диагностика.
3. Хронический бронхит. Семиотика и диагностика.
4. Эмфизема легких. Семиотика и диагностика.
5. Бронхиальная астма. Семиотика и диагностика.
6. Абсцесс легкого. Семиотика и диагностика.
7. Бронхоэктатическая болезнь. Семиотика и диагностика.
8. Плеврит (сухой, экссудативный). Семиотика и диагностика.
9. Хроническое легочное сердце. Семиотика и диагностика.
10. Дыхательная недостаточность. Классификация. Семиотика и диагностика.
11. Ревматизм. Семиотика и диагностика.
12. Недостаточность митрального клапана. Гемодинамика. Семиотика идиагностика.
Митральный стеноз. Гемодинамика. Семиотика и диагностика.
14. Недостаточность клапанов аорты. Гемодинамика. Семиотика идиагностика.
15. Аортальный стеноз. Гемодинамика. Семиотика и диагностика.
16. Недостаточность трехстворчатого клапана. Гемодинамика. Семиотика и диагностика.
17. Атеросклероз. Стенокардия. Семиотика и диагностика.
18. Инфаркт миокарда. Семиотика и диагностика.
19. Болезни миокарда. Семиотика и диагностика.
20. Гипертоническая болезнь. Семиотика и диагностика.
21. Острая сердечная и сосудистая недостаточность. Неотложная помощь при острой недостаточности.
22. Хроническая недостаточность кровообращения. Классификация. Семиотика и диагностика.
23. Хронический гастрит. Семиотика и диагностика.
24. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Семиотика и диагностика.
25. Хронический гепатит. Семиотика и диагностика.
26. Цирроз печени. Семиотика и диагностика.
27. Портальный цирроз печени. Семиотика и диагностика.
28. Хронический холецистит. Семиотика и диагностика.
29. Хронический панкреатит. Семиотика и диагностика.
30. Острый гломерулонефрит. Семиотика и диагностика.
31. Хронический гломерулонефрит. Семиотика и диагностика.
32. Нефротический синдром. Семиотика и диагностика.
33. Хроническая почечная недостаточность. Уремия.
34. Сахарный диабет. Семиотика и диагностика.
35. Диффузный токсический зоб. Семиотика и диагностика.
36. Гипотиреоз. Микседема.
37. Симптоматология анемий.
38. Симптоматология лейкозов.