Директору
Государственной общеобразовательной школы – интерната «Гимназия искусств при Главе Республики Коми» имени Ю.А. Спиридонова
М.В. Кузьбожевой
от ____________________________________
______________________________________
(ФИО полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ № ______
Прошу принять в число обучающихся государственной общеобразовательной школы-интерната "Гимназия искусств при Главе Республики Коми" имени Ю.А.Спиридонова (далее – Гимназия) моего ребенка для обучения по образовательным программам основного и дополнительного образования:
1. Образовательная программа начального общего и основного общего образования (1-9 классы)
в __________ класс
и дополнительная предпрофессиональная программа в области музыкального искусства (срок освоения 9 лет) на __________ год обучения
ÿ «Фортепиано»
ÿ «Духовые и ударные инструменты»
ÿ «Струнные инструменты»
ÿ «Народные инструменты»
2. Образовательная программа основного общего и среднего общего образования (5-11 классы)
в ___________ класс
и дополнительная предпрофессиональная программа в области изобразительного и декоративно – прикладного искусства (срок освоения – 6,5 лет) на __________год обучения
ÿ «Декоративно – прикладное искусство»
ÿ «Живопись»
ÿ «Дизайн»
3. Образовательная программа основного общего и среднего общего образования (7-11 классы)
в __________ класс
и дополнительная предпрофессиональная программа в области театрального искусства
«Искусство театра» (срок освоения – 5 лет) на __________ год обучения
4. Образовательная программа основного общего образования (5-9 классы)
в __________ класс
и дополнительная предпрофессиональная программа в области хореографического искусства «Хореографическое творчество» (срок освоения – 5 лет) на __________ год обучения
5. Образовательная программа основного общего и среднего общего образования с углублённым изучением отдельных предметов (коми язык, коми литература, история и культура Коми края) (8-11 классы) в __________ класс
и дополнительная общеразвивающая программа социально – педагогической направленности «Этнокультурное образование» (срок освоения – 4 года) на __________ год обучения
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка ______________________________________________________________________________________
Дата и место рождения ребёнка__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. ФИО отца (полностью) ______________________________________________________________________________________
Моб.телефон: _________________________________________________________________________
Место работы, должность _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Место жительства отца _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________
3. ФИО матери (полностью) ______________________________________________________________________________________
Моб.телефон: _________________________________________________________________________
Место работы, должность _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Место жительства матери _______________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________
4. ФИО законного представителя (полностью) ______________________________________________________________________________________
Моб. телефон: _________________________________________________________________________
Место работы, должность _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Место жительства законного представителя ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________
5. Наименование, адрес общеобразовательного учреждения (школа, д/сад) и класс, в котором обучается ребёнок на момент подачи документов __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. Изучаемый в общеобразовательном учреждении ин. язык____________________________________
7. Нуждается ли ребенок в предоставлении места в интернате ДА НЕТ (подчеркнуть)
8. Перечень предоставленных документов (заполняется приемной комиссией):
| № п/п | Перечень документов | Подпись ответственного за прием документов |
| 1. | документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) | |
| 2. | для законных представителей – документ, подтверждающий соответствующие полномочия | |
| 3. | оригинал и копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка | |
| 4. | амбулаторная медицинская карта ребенка (форма №112) |
Другие документы _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. Способ уведомления о результатах проведения индивидуального отбора:
| Почтовый адрес | Электронная почта | Официальный сайт гимназии |
| https://www.gimis-rk.ru |
10. О наборе в Гимназию родителям поступающего или самому поступающему стало известно из: объявлений в газете, объявлений на сайте, от знакомых (нужное подчеркнуть), другое ___________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что ознакомлен с Уставом, Лицензией, Свидетельством о государственной аккредитации, Правилами внутреннего распорядка обучающихся, образовательными программами, Положением об обработке и защите персональных данных.
«_____» ________________ 201__ г. __________________ (______________________)
подпись расшифровка подписи
Я даю согласие на выявление творческих способностей у моего ребенка.
«_____» ________________ 201__ г. __________________ (______________________)
подпись расшифровка подписи
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
Паспорт серия _____ № _______________ дата выдачи _______________(кем) выдан __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие государственной общеобразовательной школе-интернату "Гимназия искусств при Главе Республики Коми" имени Ю.А.Спиридонова (далее – Гимназия), расположенной по адресу: 167005, г. Сыктывкар, ул. Печорская, д.28, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) согласно Федеральному закону от 27.07.2006 №152-ФЗ с использованием средств автоматизации или без использования средств моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, индекс и адрес проживания, телефон, электронная почта, место работы/должность, паспортные данные) и персональных данных своего ребёнка (фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; свидетельство о рождении; паспортные данные; место обучения; адрес проживания; сведения об успеваемости; состояние здоровья; контактная информация; сведения об образовании, сведения о составе семьи, сведения о социальных льготах и гарантиях и др.) с целью оказания образовательных услуг, обеспечения безопасности обучающегося, мониторинга учебного процесса, организационной и финансово-экономической деятельности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, статистических целей.
Настоящее Согласие действует в течение всего срока действия договора о сотрудничестве между Гимназией и родителями(законными представителями) обучающегося. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения архивных документов в соответствии с законодательством Российской Федерации об архивном деле.
Настоящее Согласие может быть мной отозвано в любой момент путём подачи письменного заявления на имя директора Гимназии, которое может быть направлено мной по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Гимназии.
Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку выше обозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне / моему ребёнку образовательных услуг.
Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограниченно доступны: директору Гимназии, заместителям директора, документоведу, преподавателям для решения задач, связанных с образовательным процессом обучающегося.
Я согласен(а) на обнародование и дальнейшее использование изображения меня/моего ребенка (в том числе фотографии, а также видеозаписи или произведения изобразительного искусства, в которых я/мой ребенок изображен).
За достоверность предоставленной информации несу персональную ответственность.
Подтверждаю, что ознакомлен с Положением об обработке и защите персональных данных обучающихся государственной общеобразовательной школы-интерната "Гимназия искусств при Главе Республики Коми" имени Ю.А.Спиридонова.
«__» ________________ 201__г __________________ (________________________)
подпись расшифровка подписи