Упоминание о ХОБЛ в анамнезе. Начало болезни в возрасте старше 35-40 лет. Курение табака. Кашель со слизистой мокротой (чаще по утрам). При обострении хр. обструктивного бронхита - мокрота гнойного характера + лихорадка. Бронхообструкция: одышка, удлиненный вдох, свистящее дыхание, сухие разнотембровые хрипы (только на выдохе или на вдохе и выдохе). Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Бронхообструкция малообратима или необратима. При тяжелом течении на ЭКГ признаки легочного сердца.
Бронхитическая форма ("синюшный отечник")
Кашель больше выражен, чем одышка. Обструкция бронхов. Диффузный цианоз. Кашель с гиперсекрецией мокроты. Развитие легочного сердца в среднем и пожилом возрасте. Повышено содержание гемоглобина, повышена вязкость крови. Кахексия не характерна. Признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности и застойной сердечной недостаточности.
Эмфизематозная форма ("розовые пыхтельщики")
Одышка более выражена, чем кашель. Обструкция бронхов. Коробочный звук при перкуссии легких. Цвет кожи - розово-серый. Кашель малопродуктивный. Декомпенсация в пожилом возрасте. Полицитемия и повышенная вязкость крови не характерны. Часто имеется кахексия, снижение веса тела. Преобладание дыхательной недостаточности.
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия.
При SpO2 более 90%:
Ингаляция кислорода не назначается. Применение небулайзера.
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД + ФЕНОТОРОЛ (Беродуал) 2 мл – 40 капель в 3 мл физраствора через небулайзер.
БУДЕСОНИД (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер.
При недостаточном эффекте:
Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.
Максимальная суммарная доза Беродуала при дробном введении – 4 мл (80 капель).
При недостаточном эффекте от ингаляции:
АМИНОФИЛЛИН (Эуфиллин) 2,4%-10 мл (240 мг) в/в медленно.
ПРЕДНИЗОЛОН
60-120 мг в/в.
При SpO2 менее 90%:
Ингаляция кислорода. Применение небулайзера.
Пример диагноза
1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.
2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.
Актика
Актив в ОКМП - при купировании приступа. Госпитализация при недостаточном эффекте от ингаляции. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП.
Дозировки лекарств, применяемых при ХОБЛ и бр. астме
| Наименование препарата | Дозы, мг | Начало действия, мин | Прод-ность действ. часы | ||
| международное | торговое | дозир. ингалятора | небулайзера | ||
| Сальбутамол - β2-агонист короткого действия | Вентолин | 0,1 | 2,5-5,0 | 5-15 | 4-6 |
| Сальгим | 0,1 | 2,5 - 5,0 | 5-15 | 4-6 | |
| Саламол - Эко | 0,1 | 2,5 - 5,0 | 5-15 | 4-6 | |
| Фенотерол - β2-агонист короткого действия | Беротек Н | 0,1 | 0,5-2,0 | 5-15 | 4-6 |
| Беротек | 0,1 | 0,5-2,0 | 5-15 | 4-6 | |
| Тербуталин – β2-агонист короткого действия | Бриканил Айронил седико | 0,2 | 2,5-5,0 | 5-15 | 4-6 |
| Ипратропиум бромид- антихолинэргический препарат | Атровент Н | 0,02 | 0,25 - 0,50 | 5-30 | 6-8 |
| Тиотропиум бромид антихолинэргический препарат | Спирива | 0,018 | - | 30-45 | |
| Фенотерол + Ипратропиум бромид- комбинированный бронхолитик | Беродуал Н | 0,02 - 0,05 | 0,5 - 2,0 (2-4 мл) | 5-15 | |
| Беродуал | 0,02 - 0,05 | 0,5 - 2,0 (2-4 мл) | 5-15 | ||
| Сальбутамол + Ипратропиум бромид- комбинированный бронхолитик | Комбивент | 0,02 - 1,0 | 0,5-3,0 | 5-15 | |
| Сальметерол – пролонгированный β2-агонист | Серевент | 0,025-0,05 | - | 10-30 | |
| Формотерол – пролонгированный β2-агонист | Оксис | 0,0045 - 0,009 | - | 5-7 | |
| Форадил | 0,012 | - | 5-7 |
| Международное название | Ингаляционное устройство | Торговое название | Низкие дозы, мкг | Средние дозы, мкг | Высокие дозы, мкг |
| Беклометазона дипропионат (БДП) | ДАИ + спейсер | Беклофорте Бекотид Беклоджет Беклазон | 200-500 | 500-1000 | >1000 |
| Будесонид* | ДАИ, ПИ Турбохалер | Будесонид форте Пульмикорт Турбохалер | 200-400 | 400-800 | >800 |
| Суспензия для небулайзера | Пульмикорт* суспензия | ||||
| Флунизолид | ДАИ + спейсер | Ингакорт | 500-1000 | 1000-2000 | >2000 |
| Флутиказона пропионат (ФП) | ДАИ + спейсер | Фликсотид | 100-250 | 250-500 | >500 |
| ПИ Мультидиск | Фликсотид Мультидиск | ||||
| Триамцилон ацетонид | Мультидиск | Азмакорт | 400-1000 | 1000- | >2000 |
Бронхиальная астма
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 Неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус
Различают острый приступ и затяжную бронхиальную обструкцию — длительное затруднение дыхания (дни, недели). Наличие бронхиальной астмы в анамнезе.
Шумное, свистящее дыхание; одышка с удлинённым выдохом; беспокойство, чувство страха; сердцебиение; потливость; свистящие хрипы на вдохе и выдохе; резкое снижение ПСВ (пиковой скорости выдоха). Приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья.
«Симптомы тревоги»:
1)быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧД >50 в минуту);
2) затруднение речи из-за одышки (отдельные фразы или слова);
3) положение ортопноэ;
4) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие межреберных мышц;
5) втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе: яремной ямки, над- и подключичных промежутков, межреберных промежутков, реже - эпигастральной области;
4) тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);
5) ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.
Признаки угрозы для жизни:
спутанность сознания или кома; цианоз;
слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту;
«немое лёгкое»;
ЧСС >120 в минуту или брадикардия;
артериальная гипотензия;
ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.
ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ:
(нет участия вспомогательной мускулатуры, речь – целые предоложения, ЧД менее 22 в мин.,ПСВ – более 80%).
СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ:
(участие вспомогат. дых. мускулатуры, речь – отд. фразы, свистящие хрипы на вдохе и на выдохе, ЧД – менее 25 в мин., ПСВ – 50-80%).
ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ:
(возбуждение, резко выраж. участие вспомогат. дых. мускулатуры, отдельные слова, свистящие хрипы на вдохе и на выдохе,ЧД более 25 в мин., ПСВ – менее 50%).
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия.
При SpO2 более 90%:
Ингаляция кислорода не назначается.
Применение небулайзера.
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД + ФЕНОТОРОЛ (Беродуал) 2 мл – 40 капель в 3 мл физраствора через небулайзер.
Детям 6-12 лет: 20 капель Беродуала на 1 ингаляцию.
БУДЕСОНИД (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер.
При недостаточном эффекте:
Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.
Максимальная суммарная доза Беродуала при дробном введении – 4 мл (80 капель).
При недостаточном эффекте от ингаляции:
АМИНОФИЛЛИН (Эуфиллин) 2,4%-10 мл (240 мг) в/в медленно.
Детям: Эуфиллин 4-5 мг/кг
ПРЕДНИЗОЛОН 60-120 мг в/в.
Детям: 2-5 мг/кг
Тактика
Актив в ЛПУ при купировании приступа. При отсутствии эффекта от ингаляции – госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП.
При SpO2 менее 90%:
Ингаляция кислорода. Применение небулайзера.
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД + ФЕНОТОРОЛ (Беродуал) 2 мл – 40 капель в 3 мл физраствора через небулайзер.
БУДЕСОНИД (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер.
При недостаточном эффекте:
Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.
Максимальная суммарная доза Беродуала при дробном введении – 4 мл (80 капель).
При недостаточном эффекте от ингаляции:
АМИНОФИЛЛИН (Эуфиллин) 2,4%-10 мл (240 мг) в/в медленно.
ПРЕДНИЗОЛОН 60-120 мг в/в.
Тактика
Актив в ОКМП - при купировании приступа. Госпитализация при недостаточном эффекте от ингаляции. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП.
Оценка эффективности лечения проводится с помощью пикфлоуметра.
Прирост показателя пиковой скорости выдоха на 25% и более от исходной величины говорит об эффективности оказанной помощи.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
J46 Астматический статус
Тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы (24 часа и более), характерна выраженная и быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией дыхательных путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.
Различают: 1) вариант с медленным темпом развития; 2) вариант с внезапным началом, когда остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Причины: Неадекватное лечение, контакт с аллергеном, инфекции дыхательных путей, воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов, нервно-психический стресс, физическая нагрузка и гипервентиляция, прием бета-адреноблокаторов, ИАПФ, НПВС, антибиотиков и др.
Факторы высокого риска АС:
- наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения бронхиальной астмы;
- длительное применение системных ГКК и их недавняя отмена;
- наличие в анамнезе эпизодов ИВЛ по поводу обострений бр. астмы.
- психические аболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально-экономические факторы);
- невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.
Сознание, поведение: Возбуждение или заторможенность, дезориентация, бред, утрата сознания, медленное (редко - быстрое) развитие комы.
Внешний вид, дыхание: Ортопноэ. Выраженный цианоз. Одутловатость, отечность лица, набухшие шейные вены. Одышка более 30 или менее 12 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание поверхностное, резко ослабленное, вплоть до полного угнетения и остановки. Парадоксальные торакоабдоминальные движения. Участки "немого легкого" при аускультации. SpO2 менее 88. ЧСС более 120 или менее 55 в минуту.
АД, ЧСС: Гипотензия, тахикардия.
Осложнения: гипоксемическая и гиперкапническая кома; спонтанный пневмоторакс; острое легочное сердце.
Дифференциальный диагноз с: ТЭЛА, астматический вариант ИМ, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело в бронхах.
ПОМОЩЬ:
Ингаляция кислорода 1-4 литра в минуту.
Пульсоксиметрия
Катетеризация вены
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно
Ипратропия бромид + фенотерол 2-4 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл
Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5 - 1 мг
При недостаточном эффекте от ингаляции:
Преднизолон 90-120 мг (или внутрь 20-30 мг) (Дексаметазон 12-16 мг) в/венно
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно
Аминофиллин 240 мг в/венно медленно
При угрозе остановки дыхания (III-IV ст):
Перед интубацией:
Эпинефрин 0,5 мг в/венно
Атропин 0,5 - 1 мг в/венно
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно
Кетамин 1 мг/кг в/венно
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки
ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в
дыхательных путях, ЧД - 14 - 16 в мин., дыхательный объем - 6 мл/кг).
Тактика
Госпитализация.
Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом
При отказе от госпитализации:
для фельдшерской бригады - вызов бригады АиР или врачебной бригады
для бригады АиР и врачебной бригады - актив на «03» через 2 часа
При повторном отказе - актив в ЛПУ.
-----------------------------------------
Дозы препаратов, используемых для лечения обострений бронхиальной астмы
Сальбутамол раствор для небулайзеров - 2,5 или 5 мг/мл. 2,5 или 5 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Сальбутамол дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг в одной дозе). 4-8 ингаляций каждые 20 минут в течение 1-4 часов, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Раствор для небулайзеров 1 мг/мл. 1 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200 мкг в одной дозе). 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1-4 часов. Затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Ипратропия бромид (Атровент). Раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл). 0,5 мг каждые 30 минут 3 раза, затем через 2-4 часа "по требованию".
Ипратропия бромид + Фенотерол (Беродуал). Раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропия бромида и 0,5 мг фенотерола. 2 мл каждые 30 минут, затем чеез каждые 2-4 часа в режиме "по требованию".
Аминофиллин (Эуфиллин). Ампулы по 2400 мг для в/в введения. Разовая доза составляет 250 мг внутривенно капельно, суточная доза - 0,75-1,5 г. Не следует вводить больным, принимающим препараты теофиллина.
Будесонид (Пульмикорт). Небулы. 500-100 мкг 2-4 раза в сутки в/в.
Гидрокортизон. Раствор для в/в введения. 250-1000 мг 3-4 раза в день в/в.
Преднизолон, метилпреднизолон. Таблетки, раствор для в/в введения. 30-60 мг внутрь. 120-180 мг и более 3-4 раза внутривенно.
Дексаметазон. Раствор для внутривенного введения. 4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острая пневмония