J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J18.0 Бронхопневмония неуточненная
J18.9 Пневмония неуточненная
У взрослых.
Не менее 3 симптомов: лихорадка выше 38 °С; появившийся или усилившийся кашель; слизисто-гнойная или гнойная мокрота; одышка; боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Факторы риска тяжелого течения пневмонии: возраст более 60 лет, сопутствующая патология, прием цитостатиков.
Объективно: Характерны лихорадка (>38 °С), одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.
Стадия прилива: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания над очагом, крепитация*. Ослабление и исчезновение дыхания может быть при наличии выпота в плевральной полости.
Стадия уплотнения: укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких; усиление бронхофонии и голосового дрожания, аускультативно — локально выслушивается бронхиальное дыхание, возможен шум трения плевры, возможны сухие хрипы при сопутствующем бронхите.
Стадия разрешения: улучшение самочувствия, снижение температуры тела, жесткое дыхание, притупленно-тимпанический перкуторный звук, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с застойными хрипами в легких при сердечной недостаточности (возможно наличие хрипов только с одной стороны, чаще справа).
------
*Крепитация при острой пневмонии более нежная на слух и более многочисленная в отличие от крепитации при фиброзе у людей, перенесших пневмонию в прошлом; при пневмофиброзе на фоне ослабленного дыхания крепитирующие хрипы более грубые, низкие по звучанию и их меньше в количественном отношении.
У детей
Связь с респираторной вирусной инфекцией, наличие указаний на перенесенное переохлаждение.
Настораживающие и характерные для пневмонии симптомы:
Температура выше 38 °С в течение 3-5 суток и более и влажный кашель. Ухудшение общего самочувствия (слабость, вялость, отказ от еды, рвота).
У детей с высокой температурой на фоне токсикоза в течение 1-2 дня обструктивный синдром, одышка и физикальные симптомы могут отсутствовать.
Наличие симптомов дыхательной недостаточности. Одышка смешанного характера в покое: > 60 в минуту у детей до 2 мес; > 50 — от 2 мес до года; > 40 — от года до 5 лет). Втяжение уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции). Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Кряхтящее или с тонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции). Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Наличие вторичного пареза кишечника.
Изменения при физикальном обследовании. Ассиметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины. Усиление голосового дрожания. Притупление перкуторного звука. Ослабление дыхания или бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, усиление бронхофонии над областью поражения или разнокалиберные сухие и влажные хрипы как в области инфильтрации, так и над другими участками дыхательной поверхности легкого (явления бронхита). Хрипы не являются патогномоничным признаком пневмонии. Все указанные изменения отмечаются только в области инфильтративных изменений легочной ткани, поэтому они в большинстве случаев ассиметричны.
Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).
Тяжелая пневмония: выраженные признаки дыхательной недостаточности, токсикоза, массивное укорочение перкуторного звука.
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При температуре тела выше 390С:
МЕТАМИЗОЛ НАТРИЙ (Анальгин) 10 мг/кг, взрослым – 1000 мг в/м.
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП.
При некардиогенном отеке легких:
Взрослые
Катетеризация вены.
ПРЕДНИЗОЛОН 90-150 мг в 250 мл физраствора в/в капельно.
МОРФИН и ЛАЗИКС противопоказаны.
Дети
Положение с приподнятым головным концом или полусидя
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
При отсутствии эффекта:
Респираторная поддержка в режиме СРАР (РЕЕР 5 см вод. ст.)
При отсутствии эффекта:
Перевод на ИВЛ (РЕЕР 5 см вод. ст.)
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст.):
Перед интубацией:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 мл (0,01-0,02 мг/кг) в/в;
МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл (0,3-0,5 мг/кг) в/в;
КЕТАМИН 1 мг/кг в/в;
ПРОПОФОЛ 2 мг/кг в/в (для реаним. бригад).
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 5 см водного столба.
При инфекционно-токсическом шоке
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~