Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков.
При первичном осмотре на месте происшествия следует исключить наружное кровотечение, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, критические нарушения кровообращения и дыхания.
При более детальном осмотре пострадавшего (как правило, в автомобиле СМП) следует оценить уровень сознания, величину АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию и, если возможно, собрать дополнительную информацию о механизме травмы и ее времени.
-------------------------------
Классификация
Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5)
Шок 1 степени. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20%. Снижение АД у детей на 20-30% от возрастной нормы.
Шок 2 степени. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45%. Снижение АД у детей на 35-50% от возрастной нормы
Шок 3 степени. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%. Снижение АД у детей > 50% от возрастной нормы.
| Уровень артериального давления у детей | |||||
| Возраст | Норма | Уровень САД, меньше на 20% от нормы | Возраст | Норма | Уровень АД, меньше на 20% от нормы |
| Новорожд. | 70 / 40 | 5 лет | 100 / 58 | ||
| 3 мес. | 85 / 40 | 6 лет | 100 / 60 | ||
| 6 мес. | 90 / 55 | 8 лет | 100 / 65 | ||
| 1 год | 92 / 55 | 10 лет | 105 / 70 | ||
| 2 года | 94 / 56 | 12 лет | 110 / 70 | ||
| 4 года | 98 / 56 | 14 лет | 120 / 70 |
Эректильная фаза
Кратковременна. Психомоторное возбуждение, неадекватное поведение пострадавшего. Кожа обычной окраски, частый пульс, АД нормальное или повышено.
Торпидная фаза
Угнетение сознания (оглушение, сопор, кома). Кожа влажная, холодная, бледная, с землистым оттенком. Симптом "белого пятна", тахикардия, снижение систолического АД ниже 100 мм, пульсовое АД ≤ 20 мм.
---------------------------------------
Необходимо учитывать, что при сопутствующей ЧМТ может не наблюдаться снижения АД и учащения пульса.
При наличии массивного кровотечения в первое время может отсутствовать компенсаторное учащение пульса.
---------------------------------------
Диагностика травматического шока по характеру повреждений
Шок I степени. Закрытый или открытый перелом костей обеих голеней. Закрытый или открытый перелом плеч. Закрытый перелом бедра. Отрыв кисти или части стопы. Обширная рана мягких тканей.
Шок II степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку первой степени.
Множественный перелом костей таза. Открытый перелом бедра. Множественный перелом ребер, сопровождающийся развитием гемопневмоторакса либо нарушениями гемодинамики. Закрытая травма живота, сопровождающаяся гемоперитонеумом либо нарушениями гемодинамики. Отрыв голени или предплечья.
Шок III степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку второй степени. Сочетание трех признаков, соответствующих шоку первой степени. Отрыв бедра.
ПОМОЩЬ:
Терапия в соответствии с объемом, характером и локализацией повреждения:
См. раздел «Травматология». Одновременно проводить противошоковые мероприятия.
Пульсоксиметрия.
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Иммобилизация
Оксигенотерапия FiO2 1,0
-------------------------------------
Шок I степени. При САД более 80 мм рт ст.
У детей – при снижении САД на 20-30% от возрастной нормы:
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл струйно (детям - 20-30 мл/кг/час), затем
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 250 мл (детям - 10-20 мл/кг/час) в/в
-------------------------------------
Шок II степени. При САД 60-80 мм рт ст.
У детей – при снижении САД на 35-50% от возрастной нормы:
ГЭК 10% - 250 мл или
Декстран (Полиглюкин) 400 мл в/в струйно;
Натрия хлорид 0,9% - 500-1000 мл в/в капельно, затем
ГЭК 6% - 250-500 мл в/в капельно
Детям:
Натрия хлорид 0,9% - 20-40 мл/кг/час в/в
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 10-20 мл/кг/час) в/в
------------------------------------
Шок III степени. При САД менее 60 мм рт ст.
У детей – при снижении САД более, чем на 50 % от возрастной нормы:
Установка второго в/в катетера.
ГЭК 6%-250 мл (на гипертоническом растворе) или ГЭК 10%-250 мл в/в струйно и одновременно
Натрия хлорид 0,9% - 500-1000 мл в/в струйно.
ГЭК 6% - 500-750 мл или
Декстран (Полиглюкин) 400 мл в/в капельно.
Детям:
Установка второго в/в катетера
Натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг болюсно, далее 40 мл/кг/час в/в
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 15-20 мл/кг/час) в/венно.
В качестве обезболивающего при шоке III степени рекомендуется введение Трамадола.
-----------------------------------
При отсутствии стабилизации состояния через 20 минут:
Допамин 10-15 мкг/кг/мин или Эпинефрин 0,5-1 мкг/кг/мин в/венно
При недостаточном эффекте (для реанимационной бригады):
Норэпинефрин 0,1-0,5 мкг/кг/мин (вводить только через центральный венозный катетер).
-----------------------------------
При нарушении дыхания (ОДН III-IV ст):
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл (10 мг) в/в - при коме более 6 баллов по шкале Глазго;
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Пропофол 2-4 мг/кг в/в (для реанимационной бригады)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с продолжением мероприятий интенсивной терапии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
R57.1 Геморрагический шок (дети)
Снижение САД ниже100 мм, пульсовое АД ≤20 мм, тахикардия. Кожа влажная, бледность, мраморность, землистый оттенок. Наличие травмы, кровотечения.
(Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков)
Классификация
Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5)
Шок 1 ст. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20%
Шок 2 ст. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45%
Шок 3 ст. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%
| Уровень артериального давления у детей | |||||
| Возраст | Норма | Уровень САД, меньше на 20% от нормы | Возраст | Норма | Уровень САД, меньше на 20% от нормы |
| Новорожд. | 70 / 40 | 5 лет | 100 / 58 | ||
| 3 мес. | 85 / 40 | 6 лет | 100 / 60 | ||
| 6 мес. | 90 / 55 | 8 лет | 100 / 65 | ||
| 1 год | 92 / 55 | 10 лет | 105 / 70 | ||
| 2 года | 94 / 56 | 12 лет | 110 / 70 | ||
| 4 года | 98 / 56 | 14 лет | 120 / 70 |
ПОМОЩЬ:
Терапия в соответствии с объемом, характером и локализацией повреждения:
См. раздел «Травматология».
Оценка ЧД, ЧСС, АД. Пульсоксиметрия.
Уложить горизонтально на спину, приподняв ноги под углом 30-40 градусов.
Оксигенотерапия FiO2 1,0
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Полиионный раствор или Натрия хлорид 0,9% - 20-30 мл/кг/час
ГЭК 6% 10 мл/кг, с поддержанием САД не менее 80-90/40-60 мм рт. ст.
Фентанил 1-3 мкг/кг в/в
При недостаточной эффективности мероприятий
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл (10 мг) в/в - при коме более 6 баллов по шкале Глазго;
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Пропофол 2-4 мг/кг в/в (для реаним. бригады)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с продолжением мероприятий интенсивной терапии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Раны
Т09.1 Открытая рана туловища на неуточненном уровне
Т11.1 Открытая рана верхней конечности на неуточненном уровне
Т13.1 Открытая рана нижней конечности на неуточненном уровне
Т14.1 Открытая рана неуточненной области тела
Поверхностные раны.
Ссадина (= царапина), осаднение (значительный участок кожи занят ссадинами),
1-е сутки - ссадина розовато-красного цвета блестящая, располагается ниже уровня кожи; 2-3-е сутки - образуется корочка, которая располагается на уровне кожи, корочка начинает возвышаться над уровнем кожи; 4-6 сутки - под корочкой идет эпителизация (процесс заживления); 7-9 сутки - корочка отпадает. После отпадения корочки остается участок фиолетового цвета, к концу второй недели цвет кожи приобретает обычную окраску. После заживления ссадины никогда не остается рубца.
Ушиб, кровоподтёк - в основе действия тупого твердого предмета - удар и сдавление. Кровоподтеки бывают поверхностные, глубокие, по величине - петехии, экхимозы, гематомы. В первые часы кровоподтек красно-багрового, красно-синего, синего цвета. На 3- 6 сутки кровоподтек приобретает зеленый оттенок, на 6-10 сутки приобретает желтую окраску. Небольшие кровоподтеки исчезают через две недели.
Укус неядовитого насекомого.
Открытые раны: укушенная, резаная, скальпированная, рваная, колотая (щелевидная, веретенообразная, овальная, округлая), огнестрельные, с проникающим инородным телом.
Жалобы больного. Обстоятельства и время травмы, указание на вид ранящего предмета. Форма раны (точечная, линейная, веретенообразная и т.д), локализация. При скальпированной ране - наличие отслойки кожи (кожный лоскут). Края раны - ровные, неровные, припухлость краев раны. Зияние раны (расхождение краёв раны). В ране видны жировая, мышечная ткань (обрывки тканей), сухожилия, кость, сгустки крови, раневой экссудат; рана (не) загрязнена землей; наличие инородных тел, обрывков одежды в ране. Наличие кровотечения (незначительное, умеренное, сильное; кровь вытекает, пульсирует). Входное и выходное отверстие при огнестрельном ранении.
Уровень артериального давления, пульсовое давление, частота пульса, признаки геморрагического шока.
ПОМОЩЬ:
Остановка кровотечения.
Обработка краев раны антисептиком.
Асептическая повязка.
При боли:
Кеторолак (Кеторол) 30 мг или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в или
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в
При недостаточном эффекте:
Кетамин 0,5 мг/кг в/в
Иммобилизация по показаниям (в зависимости от локализации).
При травматичском шоке:
См. Травматический шок
Госпитализация или доставка в травмпункт. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Классификация переломов
Закрытый: оскольчатый, вдавленный, выступающий, расщщепленный, неполный, вколоченный, линейный, маршевый, простой, со смещением, с вывихом.
Открытый: сложный, инфицированный, огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~