Ситуационная задача
Вы врач приемного покоя перинатального центра. Машиной скорой помощи доставлена повторнобеременная с жалобами на: сильные головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту.
Задание:
1. Оцените состояние беременной, соберите анамнез.
2. Интерпретируйте результаты клинико-лабораторных анализов.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Проведите дифференциальную диагностику. Поставьте окончательный диагноз.
5. Определите тактику ведения.
Этапы для экзаменуемого
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнилп правильно | выполнил с замечаниями | не выполнил | ||
| 1. | Представьтесь, поздоровайтесь. Начните сбор жалоб, анамнез заболевания и жизни. | |||
| 2. | Установите зрительный контакт с беременной. Выделите ведущие симптомы болезни | |||
| 3. | После опроса пациентки, интерпретируйте предоставленные вам данные объективного осмотра. | |||
| 4. | Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его пациентке. | |||
| 5. | Определите объём клинико-лабораторного обследования и объясните пациентке, для чего нужны данные методы исследования | |||
| 6. | Во время общения и осмотра добейтесь физического и эмоционально комфортного состояния беременной. | |||
| 7. | Интерпретируйте результаты исследования, которые вам предоставлены и объясните пациентке. | |||
| 8. | Кратко проведите дифференциальную диагностику, поясняя пациентке. | |||
| 9. | Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз пациентке. | |||
| 10. | Обосновано и правильно определите дальнейшую тактику ведения, объясняя пациентке ее состояние и варианты лечения. | |||
| ИТОГО: |
Максимальный балл по этапу – 100баллов.
|
|
Время, выделенное на задание – 15 мин
Дополнительная информация для экзаменуемого:
Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовой окраски, влажные на ощупь Пульс 94 уд\мин, АД 180\100 мм рт.ст, 190/110 мм рт. Печень и селезенка не увеличены. Выраженные отеки нижних конечностей. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформлен, регулярный(со слов).
Акушерский статус:
ОЖ-98 см. ВСДМ-34 см. Предполагаемая масса плода 3200,0 гр.
Матка правильной овоидной формы, соответствует доношенному сроку беременности, матка в нормотонусе. Положение плода продольное, предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 141 уд/мин, выслушивается ниже пупка слева.
OS: на зеркалах выделения слизистые
PV: не осмотрено
Общий анализ крови:
Эритроциты –3,2х1012/л
Гемоглобин - 90 г/л
Лейкоциты – 8,6х109/л
Гематокрит – 36 %
Тромбоциты – 150х109/л
Общий анализ мочи:
Цвет – с/желтый
Уд./ вес - 1016
Белок – 1,65 гр/л
Коагулограмма:
ПТИ– 98%.
Время свертывания крови – 7,6¢.
Этаноловый тест – отрицательный;
Фибриноген – 3,4 г/л;
| Биохимический анализ крови: |
| общий белок 64 г/л. |
| мочевина 8,3 ммоль/л |
| АлТ 0,35 мккат/л |
| АсТ 0,28 мккат/л |
| билирубин 9,7 мкмоль/л |
| сахар 5,8 ммоль/л |
Группа крови и резус-фактор:
А (II), резус-положительный
Последнее заключение УЗИ (из обменной карты): В полости матки 1 плод в головном предлежании, локализация плаценты по задней стенке. Околоплодные воды в умеренном количестве.
|
|
БЛОК для волонтера:
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Вопросы и ответы по сценарию
| Вопросы врача | Ответы пациента |
| Как вас зовут? | Алина |
| Сколько вам лет? | |
| Где вы живете? | В Алматы |
| Что вас беспокоит? | Уже несколько дней отекли руки и ноги, сильная головная боль - как будто сейчас лопнет голова, перед глазами что-то летает черное, боли в области желудка, постоянно тошнит, была однократная рвота. |
| Как давно вас это беспокоит? | Отеки уже почти месяц, но резко увеличились в течение последних 2 дней. Появилась периодическая головная боль. Но в течение 2 часов головная боль усилилась,со вчерашнего дня беспокоит тошнота и утром была рвота. |
| Сколько раз была рвота? | 1 раз |
| Вы замужем? | Да |
| С какого возраста живете половой жизнью? | с 22 лет |
| Половая жизнь регулярная? | Да |
| Менструации с какого возраста, сколько дней бывают месячные, через сколько, болезненные, умеренные или обильные? | Менструации с 14 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. |
| Когда была последняя менструация? | 14 апреля 2018 |
| Сколько было беременностей и чем закончились? | Беременность 2, родов – 1 |
| Когда были предыдущие роды? Как протекали предыдущие роды? На какие сутки вас выписали? | В 2014 году, родила нормально. Домой ушли на 4 сутки. |
| Чем болели во время беременности? | Вот только 2 недели назад появились отеки на ногах и руках, в 30 недель по поводу бактериурию принимала антибактериальную терапию. В 25 недель получала стационарное лечение по поводу хронического пиелонефрита. |
| Давление не поднималось? | Не знаю, не мерила |
| На учете в женской консультации состоите? | Да с 10 недель |
| Чем болели в детстве? | Ветрянкой |
| Болезнью Боткина, туберкулезом и венерическими заболеваниями не болели? | Нет |
| Операции были? | Нет |
| Кровь переливали? | Нет |
| Аллергия на лекарства или на что-нибудь еще есть? | Нет |
| Гинекологические заболевания были? | Нет |
| На учете у врача состоите? | Нет |
Оценочный лист для экзаменатора с эталоном ответов
|
|
по клинической ситуации: Тяжелая преэклампсия
ФИО экзаменуемого: _________________________________________________
Группа: ____________________Специальность: __________________________
Ф.И.О. экзаменатора__________________________________________________
| № | Критерии выполнения | Ответ в не полном объеме | Имеются много неточностей в ответе | Имеются незначительные неточности | Ответ в полном объеме | Баллдар/ Баллы | |||||||
| Зашел в кабинет, после взаимного приветствия провелсбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. | |||||||||||||
| Установил зрительный контакт с беременной и заключил результаты опроса: - сильные головные боли, -мелькание «мушек» перед глазами, -боли в эпигастральной области, -тошноту, -рвоту, - отеки на нижних конечностях. | |||||||||||||
| Интерпретировал и объяснил результаты осмотра беременной: - средняя масса плода, - доношенная беременность, - матка не напряжена, локальной болезненностей нет, - Сердцебиение плода ясное, ритмичное - на зеркалах: выделения слизистые из половых путей; -белок в моче 1,65 г/л -АД 180\100 мм рт.ст,190/110 мм рт | |||||||||||||
| Выставил предварительный диагноз: Беременность доношенная. Преэклампсия тяжелой степени. | |||||||||||||
| Компетентно объяснил пациентке, какие и для чего нужны методы исследования: - ОАМ, - ОАК, - коагулограмма, - биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор. | |||||||||||||
| В результате общения и осмотра достиг физического и эмоционально комфортного состояния пациентки. | |||||||||||||
| Интерпретировал результаты методов исследования и объяснил пациентке: - ОАК: анемия легкой степени; - ОАМ: белок-1,65 г/л; - Коагулограмма: в пределах нормы; - биохимический анализ крови: в пределах нормы; группа крови и резус-фактор: А (II), резус-положительный. | |||||||||||||
| Кратко провел дифдиагностику между преэклампсии тяжелой степени и артериальной гипертензии 2-3 степени | |||||||||||||
| Сформулировал и обосновал окончательный диагноз болезни: Беременность 40 недель. Преэклампсия тяжелой степени. | |||||||||||||
| Обосновано и правильно определил дальнейшую тактику ведения, объясняя пациентке ее состояние и доказал необходимость лечение и наблюдение в условях ОАРИТ. 1. Мобилизация персонала (вызов ответственного дежурного анестезиолога реаниматолога, лаборанта) 2. Стартовая доза магнезии с последующим переходом на поддерживающую дозу 3. Катетеризация мочевого пузыря 4. Перевод в реанимационное отделение для стабилизации состояния (3-6 часов) 5. После стабилизации состояниевагинальный осмотрдлярешение вопроса о методе родоразрешения. | |||||||||||||
| Итого: |
Максимальный балл – 100%
Время, выделенное на задание – 15 мин
Ф.И.О. экзаменатора: ___________________________________подпись____________