Сценарий медицинской симуляции
Для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса
(2 этап – оценка клинических навыков, «Неотложная помощь»)
Уч. год
Клинический случай: Диагностика острого коронарного синдрома, неотложная помощь
Ситуационная задача: Вы – врач скорой помощи бригады интенсивной терапии сельской врачебной амбулатории.Вы приехали по вызову к мужчине 55 лет с интенсивными болями за грудиной.
Задание:
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию ЭКГ
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и окажите неотложную помощь пациенту
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на сильные боли за грудиной, одышку, чувство страха, холодный липкий пот, ощущение сердцебиения, головокружение.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера боли и ее локализации | Каков характер боли: давящие, жгучие, колющие? Где локализуется боль, покажите рукой? | Давящие (прижимает кулак к грудине), жгучие |
| Уточнение продолжительности боли | Сколько времени длится боль? | Около 1,5 часов |
| Уточнение провоцирующих факторов | С чем связано появление болей? | Боль появилась после эмоционального стресса |
| Иррадиация боли | Отдают ли куда-нибудь боли? | Да, в левую руку и подлопаточную область |
| Уточнение других симптомов, сопровождающих боль. | Что еще беспокоит, кроме боли? | Сердцебиение,одышка, слабость, потливость, чувство страха. |
| Чем купируются боли. | Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? | Принимал 2 дозы изокет-спрея под язык дважды, но боли не прошли. Последний раз принимал 5 мин назад |
| Во время выполнения | Объясняет пациенту: - выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет) и посещение школы здоровья |
В анамнезе: страдает ИБС течение 2 лет, состоит на «Д» учете. Периодически принимает кардикет, кардиомагнил. Получал стационарное лечение в ГКЦ. Повышения АД не отмечает. Мама страдала ИБС и умерла в возрасте 52 лет от инфаркта. Не курит.
Данное ухудшение состояния в течение 1,5 часов, когда появились вышеуказанныежалобы, вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Объективно: рост 172 см и вес 74 кг. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 110/ 70 мм рт. ст. ЧСС 90 уд в мин.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика острого коронарного синдрома неотложная помощь»
ФИО экзаменуемого: ________________________________________________
Группа: ____________________________________________________________
Специальность: __________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | |||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | |||
| Подошел к пациенту, поздоровался, установил зрительный контакт. | 1,0 | 0,5 | |||
| Уточнил основные жалобы и данные анамнеза, определяющие диагноз: · Интенсивные давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо и в шею слева, длительные, не купируемые нитратами, возникшие после стресса. · Наличие одышки при малейшем движении. · Чувство страха, холодный липкий пот · Ощущение сердцебиения, головокружение · Отягощенная наследственность | 1,0 | 0,5 | |||
| Одновременно провел подсчет пульса при сборе анамнеза и сказал пациенту, что у него частый пульс до 90 в мин. | 1,0 | 0,5 | |||
| Провел физикальное обследование больного: измерил АД, провел аускультацию легких и сердца | 1,0 | 0,5 | |||
| Поставил больному предварительный диагноз: острый коронарный синдром, успокоил его и сказал о необходимости снятия ЭКГ | 1,0 | 0,5 | |||
| Обеспечил доступ свежего воздуха или кислород через маску | 1,0 | 0,5 | |||
| Спросил нет ли аллергии и дал разжевать 0,5 таблетки аспирина | 1,0 | 0,5 | |||
| Взял со стола результаты ЭКГ, интерпретировал, объясняя пациенту, что подъем сегмента ST в грудных отведениях подтверждает предварительный диагноз острой коронарной недостаточности | 1,0 | 1,0 | |||
| Наладил венозный доступ к локтевой вене на фантоме - подключил готовую капельницу с физиологическим раствором | 1,0 | 0,5 | |||
| Объяснил больному что сделает обезболивающий препарат ввел морфин - 4-8 мг (0,4-0,8 мл) на физрастворе в\в (в резиновый переходник к игле капельницы). Выяснил, что боль купировалась | 1,0 | 0,5 | |||
| Дал больному клопидогрель перорально в дозе 300 мг | 1,0 | 0,5 | |||
| Определил тропонин Т с помощью экспресс-теста - результат отрицательный | 1,0 | 0,5 | |||
| Сказал пациенту, что учитывая учащенный пульс необходимо ввести препарат снижающий число сердечных сокращений и снижающий нагрузку на сердце Ввел метапролола сукцинат в/в (в резиновый переходник к игле капельницы) 5 мг и повторил инъекцию в той же дозе через 2 минуты (либо пропранолол 3,5 мг в/в) | 1,0 | 0,5 | |||
| Определил дальнейшую тактику: - Госпитализация в ближайшее кардиологическое отделение или стационар; - При транспортировке более 30 мин показана фибринолитическая терапия на догоспитальном этапе; | 1,0 | 0,5 | |||
| Оценил наличие противопоказаний к тромболизису, спросив у больного о наличии в анамнезе ОНМК, травм, операций, язвенной болезни, приема антикоагулянтов, геморрагического синдрома, объяснил пациенту необходимость проведения тромболизиса | 1,0 | 0,5 | |||
| Начал проведение тромболизиса - ввел альтеплазу а) 15 мг струйно; б) 0,75 мг/кг (50 мг) капельно в течение 30 мин; в) 0,50 мг/кг (35 мг) капельно в течение 60 мин; (суммарная доза = 100 мг) | 1,0 | 0,5 | |||
| Провел контрольное исследование АД, ЧСС и ритма сердечной деятельности, констатировал улучшение состояния – уменьшение боли, уменьшение ЧСС | 1,0 | 0,5 | |||
| Определил дальнейшую тактику лечения: - Экстренная госпитализация в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ. Транспортировать в положении лёжа с приподнятым головным концом под контролем АД, ЧСС и ритма. Объяснил, что через диспетчера будет информировать сотрудников приемного отделения по рации или телефону о доставке больного. | 1,0 | 0,5 | |||
| При противопоказаниях к фибринолитической терапии и невозможности проведения ЧКВ - назначение прямых антикоагулянтов: - Гепарин 5000 ЕД в/в струйно, или Фондапаринукс- 2,5 мг п/к, или Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. | 1,0 | 0,5 | |||
| Эффективность коммуникации: компетентно информировал пациента, проявил самообладание, уверенно выполнял навыки | 1,0 | 0,5 | |||
| Итого балллов | |||||
Максимальный балл по этапу - 20