Г. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
На операцию подготовлена пациентка Яковлева Ляйсан Фаизовна, 32 года, находится на стационарном лечении в I хирургическом отделении ЛООД с 17.04.2019 с диагнозом:
Осн: ПМЗО: 1. Рак ректосигмоидного перехода ободочной кишки сT4bN2M0. 2. Рак подвздошной кишки сТ4bN2M0.
Осл.: Хроническая двухуровневая кишечная непроходимость. Концевая илеостомия от 01.03.2019 года.
Осл.: Токсико-анемический синдром. Анемия средней степени тяжести.
Соп.: Эрозивный гастрит.
Операции в анамнезе: Илеостомия от 01.03.2019 года.
Объективно – ИМТ 22.9 кг/м2. Живот мягкий, равномерно слегка подвздут, в левой боковой области пальпируется плотный инфильтрат с ограниченной подвижностью и гладкой поверхностью размерами не менее 10 см. В правой боковой области концевая илеостома – без особенностей.
Per rectum: Тонус сфинктера сохранён. Стенка прямой кишки на протяжении 8 см не изменена.
Per vaginum: Стенки влагалища подвижные, пальпаторно не изменены. Шейка матки пальпаторно не изменена, подвижна, инфильтрации параметральной клетчатки нет.
Данные обследования:
Ректосигмоскопия от 21.03.2019: Аппарат проведен на 17 см, где в сигмовидной кишке определяется неопластическое язвено-инфильтративное поражение, обтурирующее просвет. Заключение: Рак сигмовидной кишки.
Гистологическое исследование №4892-0 от 21.03.2019 г.: Подслизистый рост стенки толстой кишки G-3 аденогенной карциномы.
При МСКТ ОГК, ОБП и забрюшинного пространства выполненной по стандартной программе и дополненной внутривенным болюсным контрастированием от 03.04.2019 г.: В S1+2, S5 слева отмечаются единичные уплотнения до 2 мм. В нижних отделах обоих легких отмечаются прилежащие к плевре участки консолидированной легечной ткани (вероятно, фиброзного характера). В остальных отделах легких без очаговых и инфильтративных изменений. Трахея и бронхи свободно проходимы. Свободной жидкости в плевральных полостях, в полости перикарда не выявлено. Плевро-апикальные напластования, плевро-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Л/узлы средостения без формального увеличения. Надключичные л/узлы слева до 5 мм. Молочные железы без очаговых изменений. Аксиллярные л/узлы до 7 мм с обеих сторон, с жировыми включениями. В правой доле щитовидной железы узловое образование до 12 мм. Печень несколько увеличена (ККР 179), контур четкий, ровный, денситометрическая плотность +53…+57 Hu. Воротная вена 12 мм, без дефектов наполнения. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох 5 мм. В просвете желчного пузыря Rg+ конкременты не определяются. Поджелудочная железа не увеличена, в теле определяется липома до 11 мм. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Селезенка не увеличена (СИ 395), добавочная долька 14 мм. Селезеночная вена 9 мм. Правый надпочечник без патологических изменений. В структуре левого надпочечника определяется узловое образование 16х9 мм, с четкими контурами, округлой формы, накапливающее КВ (аденома-?). Почки обычно расположены, паренхима с обеих сторон достаточной толщины, паранефральная клетчатка структурна. Киста правой почки до 4 мм. На 4й минуте КВ в лоханках, ЧЛС с обеих сторон не расширены, конкременты в проекции обеих почек, мочеточников не визуализируются. Добавочная почечная артерия слева. В левых отделах брюшной полости в проекции тонкой кишки визуализируется её сегмент протяженностью не менее ~ 8 мм, с циркулярно утолщенными стенками max до 8 мм и инфильтрированной окружающей клетчаткой с наличием на этом фоне множественных мезентериальных л/узлов размерами до 10 мм; данный участок кишки подпаян к левой большой поясничной мышце с образованием на этом уровне округлой зоны с гиподенсным центром, размерами 18х16 мм и стенкой до 2 мм, накапливающей КВ. Обращают на себя внимание множественные близлежащие л/узлы парааортальной и левой общей подвздошной группы до 7 мм. Вышележащие отделы тонкой кишки и толстая кишка с признаками вздутия. Перипортальные л/у до 7 мм. Клетчатка брюшной полости диффузно отечна. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В правой подвздошной области выведенная илеостома. Костные деструктивные изменения на уровне исследования не определяются. В зоне сканирования (отсроченная фаза, малый таз): в проекции левого яичника отмечаются множественные жидкостные образования до 29 мм, левая маточная труба представляется расширенной до 11 мм; жидкостное образование правого яичника до 23 мм; небольшое количество жидкости вокруг матки. Заключение: КТ-признаки инфильтративных изменений тонкой кишки с распространением на левую большую поясничную мышцу, мезентериальной и забрюшинной количественной лимфаденопатии. Образование левого надпочечника, вероятно, аденома. Очаги в легких малы для суждения об их этиологии, КТ-контроль (6 мес.) Для уточнения характера изменений в малом тазу рекоендовано дообследование (УЗИ/МРТ).
ФЭГДС от 19.04.2019: Эрозивный гастрит.
10.04.2019 проведен врачебный консилиум. Решение: оперативное лечение в условиях ООХМЛ № 1 ЛООД.
Консультирована терапевтом по месту жительства, проведена предоперационная подготовка.
Оперативное лечение по абсолютным показаниям.
Планируется комбинированная внутрибрюшная резекция прямой кишки с илеоцекальной резекцией, симультанная резекция тонкой кишки.
Согласие больной на операцию, переливание крови и её компонентов получено.
Группа крови A(II), Rh + положительная.
Риск венозных тромбоэмболических осложнений на основании модели Caprini 4 (умеренный)
Профилактика тромбоэмболических осложнений эластической компрессией нижних конечностей и препаратом Фраксипарин 0.3 мл п/к за 12 часов до начала операции.
Периоперационная антибиотикопрофилактика препаратами Ципрофлоксацин 400 мг в/в кап и Метронидазол 500 мг за 30 минут до операции.
Зав. ООХМЛ № 1 К.Г.ШОСТКА
Лечащий врач А.Н. ЧЕГЛАКОВ