СТРАХОВАЯ ПРОГРАММА
К полису добровольного медицинского страхования
«Защита от клещевого энцефалита»
Настоящая программа предусматривает оказание медицинской помощи Застрахованному на всей территории Российской Федерации в случае укуса клеща. Программа включает в себя 30-дневное медицинское наблюдение Застрахованного с даты укуса иксодового клеща.
РИСК «Амбулаторная помощь»
¨ Первичный осмотр врачом;
¨ асептическое удаление присосавшегося иксодового клеща в условиях медицинского учреждения;
¨ лабораторная диагностика (анализ крови, исследование иксодового клеща на вирусоносительство клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, и других инфекций, переносимых клещом (по одному страховому случаю не более 4-х показателей (4 инфекции), но не более 6-ти показателей за период действия полиса));
¨ медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий;
¨ медикаментозная профилактика клещевого энцефалита по назначению врача в случае укуса клеща:
- введение противоклещевого иммуноглобулина не позднее 72 часов после укуса иксодового клеща в соответствии с инструкцией по серопрофилактике;
- противовоспалительная и иммуностимулирующая терапия препаратом «Йодантипирин» и другими лекарственными препаратами, разрешенными к применению Министерством здравоохранения РФ;
¨ оплата лекарственных препаратов, приобретаемых в аптеке по рецепту врача (за исключением льготных рецептов) для профилактики:
- клещевого энцефалита: противоклещевой Иммуноглобулин или Йодантипирин, в случае непроведения медикаментозной профилактики Застрахованного при обращении в ЛПУ;
- клещевого боррелиоза (только при положительном результате лабораторного исследования клеща или крови на боррелиоз) - препараты МНН «Доксициклин» на сумму, не превышающую 60 руб. за один курс;
¨ однократная консультация врача-инфекциониста в течение 30 дней с даты укуса клеща в случае возникновения симптомов заболевания Клещевым энцефалитом или Клещевым боррелиозом (при условии своевременного проведения медикаментозной профилактики после укуса)
РИСК «Стационар экстренный»
При условии проведения медикаментозной профилактики клещевого энцефалита предусмотренной риском «Амбулаторная помощь» настоящей программы[1], медицинская помощь оказывается Застрахованным лицам в условиях стационара при подозрении на заболевание клещевым энцефалитом или клещевым боррелиозом в случае тяжелого состояния (по направлению поликлиники по месту жительства или врача скорой медицинской помощи).
¨ пребывание на койке в стационаре: питание, медикаментозное лечение, консультации специалистов;
¨ лабораторную диагностику;
¨ инструментальную диагностику;
¨ проведение лечебных манипуляций и процедур,
¨ реанимационные мероприятия.
¨ Экспертиза временной нетрудоспособности;
¨ Медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности
РИСК "Реабилитационно-восстановительное лечение"
Повторная госпитализация Застрахованного для реабилитационно-восстановительного лечения после проведенного ранее стационарного лечения клещевого энцефалита тяжелой формы (в течение срока действия полиса, но не ранее, чем 6 месяцев назад).
Направление на реабилитационно-восстановительное лечение осуществляется строго по согласованию со Страховщиком, при наличии прямых медицинских показаний, а так же при условии проведения медикаментозной профилактики клещевого энцефалита предусмотренной риском "Амбулаторная помощь" настоящей программы.
Услуги, предоставляемые в реабилитационно-восстановительном отделении ЛПУ:
¨ Пребывание на койке в стационаре сроком не более 21 дня (питание, медикаментозное лечение);
¨ Консультации специалистов; уход медперсонала; лабораторная диагностика; инструментальная диагностика;
¨ Лечебные манипуляции и процедуры;
¨ Экспертиза временной нетрудоспособности;
¨ Медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности.
 |
Страховщик Страхователь
_____________________________________ М.П. _________________________________
ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ:
ПОРЯДОК ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПО ПОЛИСУ "Защита от клещевого энцефалита"
1. Для получения амбулаторной помощи Застрахованный должен не позднее 72 часов с момента укуса клеща обратиться в ближайший филиал СПАО "РЕСО-Гарантия" для согласования ЛПУ[2]. При обращении Застрахованного в рекомендованное Страховщиком ЛПУ, оплата медицинских услуг производится Страховщиком непосредственно в ЛПУ.
2. При невозможности обращения в ЛПУ, указанное Страховщиком (удаленное расположение ЛПУ и т.п.) или при невозможности связи со Страховщиком (отсутствие способа связи в месте пребывания Застрахованного и т.п.) Застрахованный имеет право обратиться в ближайшее муниципальное ЛПУ за наличный расчет. В этом случае для получения страхового возмещения необходимо предоставить перечень документов, приведенных в п. 6 настоящей Памятки.
3. Для получения возмещения на приобретение медикаментов, указанных в страховой программе, в случае их отсутствия в ЛПУ, необходимо предоставить перечень документов, приведенных в п. 6 настоящей Памятки.
4. О необходимости госпитализации Застрахованный должен известить Страховщика до ее начала, а в случае невозможности - не позднее, чем через 48 часов с даты госпитализации.
5. Услуги скорой медицинской помощи не входят в страховое покрытие
6. В случае самостоятельной оплаты услуг, указанных в пп.2 и 3, для получения страхового возмещения Застрахованный должен в течение 30 дней с даты получения услуги обратиться в ближайший филиал СПАО "РЕСО-Гарантия" и предоставить следующие документы:
6.1. Заявление на выплату страхового возмещения установленной формы;
6.2. Полис "Защита от клещевого энцефалита",
6.3. Копия квитанции, подтверждающей оплату страховой премии (для физических лиц),
6.4. Справку из лечебного учреждения об оказанных медицинских услугах, заверенную синей печатью ЛПУ;
6.5. Оригинал выписки медицинской организации из амбулаторной карты, содержащих информацию о диагнозе, оказанной медицинской помощи, назначениях врача; оформленные рецепты. заключение лаборатории/ЛПУ о выявленных возбудителях в клеще или в крови;
6.6. Оригинал счета медицинской организации за оказанные Застрахованному медицинские услуги с указанием их перечня, количества и стоимости каждой из них;
6.7. Прилагаемые медицинские и финансовые документы должны быть подлинными, оформлены на фирменных бланках учреждений, с указанием их названия, адреса, контактов, с соответствующими подписями и печатями, текст их должен быть разборчивым.
6.8. Оригинал Документов, подтверждающих факт оплаты, медицинских услуг оказанных Застрахованному и / или приобретение для него лекарственных средств, назначенных врачом - кассовые чеки, бланки строго отчетности, которых разрешены Российским законодательством для использования медицинским организациями при приеме наличных платежей за медицинские услуги. При приобретении в аптеках лекарственных средств, Страховщику предоставляется также оригинал товарного чека с указанием перечня оплаченных лекарственных средств и их цены.
6.9. Иные документы по запросу Страховщика, необходимы для принятия решения о страховой выплате.
7. Страховщик отказывает в страховом возмещении в следующих случаях:
7.1. Услуги оказаны и/или медикаменты оплачены после окончания действия полиса
7.2. Застрахованный не предоставил Страховщику своевременно (в течение 30 дней с даты получения услуги) Заявление и необходимые прилагаемые к нему документы.
7.3. Застрахованный не предоставил все необходимые документов, необходимые для рассмотрения вопроса о выплате страхового возмещения, или предоставленные документы не отвечают требованиям
7.4. С момента окончания действия полиса прошло более 30 дней.
8. При обращении за медицинской помощью необходимо предъявить:
8.1. Полис "Защита от клещевого энцефалита" СПАО «РЕСО-Гарантия»,
8.2. Паспорт Застрахованного или иное удостоверение личности,
8.3. полис ОМС Застрахованного (при его наличии).
9. В случае возникновения трудностей при получении медицинской помощи в лечебном учреждении необходимо обратиться в филиал СПАО "РЕСО-Гарантия", выдавший полис по тел. (383) 334-00-81 или в круглосуточную медицинскую диспетчерскую службу СПАО "РЕСО-Гарантия" в Москве по тел. (495) 956-11-66 или 8-800-234-18-02 (звонок из регионов бесплатный).
 |
| Страховщик:_________________ М.П. | Страхователь:_____________________ М.П. |
[1] Страховщик вправе потребовать от застрахованного документы, подтверждающие получение застрахованным медикаментозной профилактики согласно настоящей программе
[2] При наличии памятки с перечнем ЛПУ необходимо сразу обращаться в одно из указанных ЛПУ без обращения в филиал.