Приложение № 1.7
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет»)
I. СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛЕ – ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ :
| Полное (для организаций) | |
| Сокращенное для организаций) | |
| Размер уставного капитала (для организаций) | |
| Юридический адрес | |
| Местонахождение (фактический адрес) | |
| Почтовый адрес | |
| Сайт | |
| Электронный адрес | |
| Телефон |
II. СТРУКТУРА УСТАВНОГО КАПИТАЛА (ДЛЯ АКЦИОНЕРНЫХ ОБЩЕСТВ)
| Вид акций | Количество, шт. | Стоимость одной акции | Общая сумма, руб. |
| Обыкновенные акции | |||
| Привилегированные |
III. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
| Дата государственной регистрации | |
| Наименование регистрирующего органа | |
| Место государственной регистрации | |
| Номер ОГРН | |
| Номер ИНН | |
| Номер КПП |
IV. СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
| Вид деятельности (фактический) (производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги) | |
| Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): | |
| Основные поставщики (наименование поставщика товара/ услуг) | |
| Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) | |
| Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) | |
| Применяемый режим налогообложения | |
| Балансовая стоимость активов на последнюю отчетную дату за последний финансовый год | |
| Выручка/доход от реализации товаров (работ, услуг) за последний финансовый год | |
| Прибыль (убыток) за последний финансовый год | |
| Общее количество сотрудников |
V. НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИЙ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ: (да, нет) __________________________________________
| Вид лицензии (разрешения) | |
| Номер лицензии | |
| Дата выдачи лицензии | |
| Кем выдана лицензия | |
| Срок действия лицензии | |
| Перечень видов лицензируемой деятельности. |
VI. СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ В СРО: (да, нет) __________________________________________
| Наименование СРО | |
| Номер Свидетельства | |
| Дата выдачи свидетельства | |
| Кем выдано свидетельство | |
| Срок действия свидетельства | |
| Территория действия свидетельства | |
| Перечень работ, определенных к допуску |
VII. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:
| Наименование и местонахождение (город) банка | БИК банка | Корреспондентский счет банка | ИНН банка | № расчетного счета в банке |
VIII. СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦАХ, ВЛАДЕЮЩИХ БОЛЕЕ ПЯТИ ПРОЦЕНТОВ АКЦИЙ (ДОЛЕЙ) В УСТАВНОМ КАПИТАЛЕ ПРЕДПРИЯТИЯ:
Общее количество учредителей (участников, акционеров): ______________
| по юр. лицам – наименование; по физ. лицам – Фамилия Имя Отчество | по юр.лицам – юридический адрес; по физ.лицам – адрес постоянной регистрации | Доля в уст-м капитале, % |
IX. СВЕДЕНИЯ О ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦАХ, ВХОДЯЩИХ В СОСТАВ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (перечислить всех лиц)
| 1. Лица, имеющие право подписи финансовых документов: | |
| Доля в уставном капитале, руб. и % | |
| ФИО (полностью) | |
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |
| Место жительства | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ:
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд) на обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных Фонду Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Дата ____________
_________________ /_________________/
(подпись) (расшифровка)
| 2. Руководитель | |
| ФИО (полностью) | |
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |
| Место жительства | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ:
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд) на обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных Фонду Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Дата ____________
_________________ /_________________/
(подпись) (расшифровка)
X. СВЕДЕНИЯ О ГЛАВНОМ БУХГАЛТЕРЕ/ЛИЦЕ, НА КОТОРОГО ВОЗЛОЖЕНЫОБЯЗАННОСТИ ПО ВЕДЕНИЮ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА/СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ ПОРУЧИТЕЛЯ-ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА:
| ФИО (полностью) | |
| Должность | |
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |
| Место жительства | |
| Место работы | |
| Телефон |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ:
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд) на обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных Фонду. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Дата ____________
_________________ /_________________/
(подпись) (расшифровка)
XI. УЧАСТИЕ В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (да/нет) ________________ Если ДА, то:
| Наименование фирмы | Вид деятельности | Доля участия в уставном капитале, % |
XII. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХСЯ КРЕДИТАХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА:
| Вопрос | Ответ |
| 1. Имеются ли: кредиты; лизинговые обязательства; займы? | |
| Наименование Банка/лизингодателя/займодавца | |
| Форма (режим) кредитования | |
| Сумма кредита / финансирования /займа /, тыс. руб. | |
| Процентная ставка, % годовых | |
| Дата выдачи | |
| Дата погашения | |
| Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб. | |
| Цель кредита / займа / лизинга | |
| Обеспечение | |
| Наличие пролонгаций (количество, причины) | |
| Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины) | |
| 2.Выступает ли юридическое лицо залогодателем? | |
| За кого предоставлено обеспечение? | |
| Кому предоставлено обеспечение? | |
| Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | |
| Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб. | |
| Дата предоставления обеспечения | |
| Срок, на который предоставлено обеспечение, мес. | |
| Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) | |
| 3. Выступает ли юридическое лицо поручителем? | |
| За кого предоставлено поручительство? | |
| Кому предоставлено поручительство? | |
| Сумма обязательства, по которому предоставлено поручительство, тыс. руб. | |
| Размер предоставленного поручительство, тыс. руб. | |
| Дата предоставления поручительства | |
| Срок, на который предоставлено поручительство, мес. | |
| Наличие фактов обращения на исполнение обязательств по поручительству (да/нет) |
XIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
| Вопрос | Ответ (да / нет) |
| Юридическое лицо признано несостоятельным (банкротом) в соответствии с законодательством РФ | |
| У юридического лица имеется просроченная задолженность перед работниками по заработной плате | |
| У юридического лица имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам | |
| У юридического лица имеется просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней | |
| У юридического лица имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами | |
| Юридическое лицо участвует в судебных разбирательствах в качестве истца | |
| Юридическое лицо участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика | |
| Юридическое лицо имеет неисполненные обязательства по решению суда |
Согласие Поручителя – юридического лица на получение Микрокредитной компанией Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд) информации в отношении Поручителя, характеризующей его кредитную историю
Настоящим ___________________________________________________________________
(название субъекта малого или среднего предпринимательства)
выражает свое согласие Фонду на обработку, передачу, размещение своей кредитной истории / персональных данных в Бюро кредитных историй.
Все сведения указанные в анкете полны и достоверны и я не возражаю против проверки всех сведений, содержащихся в анкете в любое время.
Руководитель ___________________________________ /_____________________________/
(подпись) (Фамилия И.О.)
М.П.
Дата заполнения «____»______________20____г.
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.