МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Мохорт Т. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: Пражевик Артем Анатольевич
Клинический диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации
Куратор: студент 5 курса 509 гр.
лечебного факультета
Жиркевич Павел Владимирович
Преподаватель: к.м.н., Билодид Е.К.
Минск 2014
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. ФИО пациента: Пражевик Артем Анатольевич
2. Возраст: 25 лет (07.02.1989)
3. Место жительства: Минская область, Минский район, д.Малявки, д.15
4. Место работы, профессия: не работает
5. Кем направлен: поликлиникой по месту жительства
6. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I типа
7. Диагноз клинический: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный
ЖАЛОБЫПАЦИЕНТА
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на сухость во рту, повышенное чувство жажды, снижение массы тела (похудел на 5 кг за последние 2 месяца), слабость, периодическое головокружение.
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болеет в течение последнего месяца. В конце ноября текущего года обратился в поликлинику по месту жительства, так как беспокоила постоянная жажда. После сдачи общеклинических анализов, у пациента был выявлен высокий уровень гликемии. Участковый терапевт направил на консультацию к эндокринологу. Эндокринолог из поликлиники в связи с необходимостью установки диагноза и подбора необходимого лечения направил в 1 ГКБ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 1989 году в Минской области здоровым ребенком, в срок. Рос и развивался без особенностей, соответственно возрасту и полу.
Наличие вредных привычек отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощён.
Гемотрансфузий не было.
Наследственный анамнез: не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Состояние пациента на момент курации
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное, выражение лица обычное.
Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту.
Телосложение: конституционный тип – нормостенический.
Температура тела – 36,6°С. Ознобов нет.
Окраска видимых слизистых и конъюнктивы нормальная; изъязвления, пигментация и кровоизлияния отсутствуют.
Питание нормальное, правильное. ИМТ=23,5кг/м2.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Участков гипотрофии и атрофии мышц нет.
Кости на симметричных участках тела развиты одинаково, без видимых изменений. Болей при движении и пальпации не отмечает
Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активные и пассивные движения безболезненны, в полном объеме.
Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, сухие, тургор снижен, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Волосы сухие, не ломкие. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Пигментация умеренная.
Система органов дыхания
Деформаций грудной клетки и искривлений позвоночника не обнаружено. Ключицы и лопатки расположены симметрично, ключицы плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно.
Тип дыхания преимущественно грудной, число дыханий в минуту – 18 раз. Ритм дыхания правильный.
Грудная клетка при пальпации эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон не изменено, выражено умеренно.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди: справа: 3 см; слева: 4 см;
сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка справа и слева.
Ширина полей Кренига с обеих сторон 4 см.
Нижняя граница легких:
Линия Справа Слева
l. parasternalis V межреберье -
l. mediaclavicularis VI ребро -
l. axilaris ventralis VII ребро VII ребро
l. axilaris media VIII ребро VIII ребро
l. axilaris dorsalis IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям:
Cлева Справа
Вдох выдох суммарно Вдох выдох суммарно
1.среднеключичная - - - 2см 2см 4см
2. средняя подмышечная 3см 3см 6см 3см 3см 6см
3.лопаточная 2см 2см 4см 2см 2см 4см
Аускультативно: дыхание везикулярное; хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют.
Бронхофония отрицательная.
Сердечно-сосудистая система
Пульс на правой и левой лучевой артериях одинаковый по наполнению, синхронный, ритм правильный, частота пульса – 76 ударов в минуту, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление на обеих плечевых артериях – 120/90 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок определяется на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца не расширены.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Отечность и кровоточивость десен не наблюдается. Язык чистый. Слизистая оболочка рта бледно-розовая, сухая, зев не гиперемирован. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены, налеты и гнойные пробки в лакунах отсутствуют. Слизистая глотки влажная, блестящая.
Осмотр живота: живот обычной формы, нормальное развитие подкожной жировой клетчатки. Грыжевые выпячивания в области белой линии, пупка, левой и правой паховых областях в положении лежа и стоя при натуживании отсутствуют.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Аускультация живота: перистальтика нормальная.
Печень: при осмотре области печени видимых выбуханий не наблюдается. Нижняя граница печени не выходит из-под края реберной.
Желчный пузырь: не пальпируется, область его безболезненна.
Стул со слов больной ежедневный, оформленный, обычного цвета.
Мочеполовая система
Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1900мл.
Эндокринная система
Пальпаторно щитовидная железа не определяется, область ее пальпации безболезненна.
Нервная система
Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени; память сохранена; настроение хорошее; речевые функции сохранены.
Нарушений со стороны обоняния, слуха, зрения, температурной и тактильной чувствительности не обнаружено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента (на сухость во рту, повышенное чувство жажды, снижение массы тела (похудел на 5 кг за последние 2 месяца), слабость, периодическое головокружение), анамнеза заболевания (при периодическом осмотре в поликлинике в сентябре текущего года был выявлен высокий уровень гликемии), данных объективного обследования (питание нормальное, правильное; ИМТ=23,5кг/м2, тип телосложения – нормостенический; сухость слизистой оболочки полости рта; сухость кожных покровов, снижен тургор) можно выставить предварительный диагноз:
Сахарный диабет I типа, впервые выявленный.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК (от 19.12.2014)
эритроциты 4,84 х 10*12/литр
гемоглобин 135,0 г/л
тромбоциты 197,0 х 10*9/литр
лейкоциты 7,5 х 10*9/литр
базофилы 0,3%
эозинофилы 2,5%
палочкоядерные 1%
сегментоядерные 62%
лимфоциты 38%
моноциты 4,67%
СОЭ 5 мм\ч
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови (от 19.12.2014)
Общий белок: 65,0 г/л
Билирубин общ: 10,23 мкмоль/л
Мочевина: 5,2 ммоль/л
Креатинин: 85,0 мкмоль/л
Глюкоза 15,41 ммоль/л()
АлАт 29,4 Ед/л
АсАт 24,55 Ед/л
Заключение: повышенный уровень глюкозы.
Биохимический анализ крови (от 20.12.2014)
Альфа-амилаза крови 123 Ед/л
Заключение: уровень альфа-амилазы повышен.
Анализ крови на глюкозу (от 20.12.2014)
11.00 – 8,67 ммоль/л
14.00 – 12,8 ммоль/л
16.00 – 9,79 ммоль/л
Заключение: повышенное содержания глюкозы в крови.
Анализ крови на глюкозу (от 21.12.2014)
17.00 – 8, 59 ммоль/л
19.00 – 14,02 ммоль/л
Заключение: повышенное содержания глюкозы в крови.
Анализ крови на глюкозу (от 22.12.2014)
8.00 – 7,36 ммоль/л
17.00 – 15,54 ммоль/л
Заключение: повышенное содержания глюкозы в крови.
Анализ мочи (от 19.12.2014)
Цвет – светло-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1025
Белок – не обнаружен
Сахар +++
Лейкоциты – 0-3
Эритроциты – 0-2
Ацетон – не обнаружен
Заключение: глюкозурия.
ЭКГ (от 19.12.2014)
Заключение:Ритм синусовый, регулярный. PS 72 уд. в мин. ЭОС нормальная.
УЗИ внутренних органов брюшной полости (от 19.12.2014)
Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы. Без существенной патологии со стороны печени, желчного пузыря, селезенки, почек, надпочечников.