Определение ревматических заболеваний
По современной классификации ревматические заболевания (РЗ) относятся к континууму иммуновоспалительных болезней человека, в патогенезе которых ключевую роль играют аутоиммунитет и аутовоспаление, связанные с генетически детерминированными и индуцированными факторами внешней среды (инфекции, курение и др.) дефектами активации приобретенного и врожденного иммунного ответа.
Общие рекомендации
1.Основная цель лабораторной диагностики РЗ – получение объективной информации о наличии и характере иммунопатологических изменений у обследуемого пациента, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии.
2. Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают серологические тесты, связанные с обнаружением циркулирующих аутоантител (A). Комментарий. Положительные результаты определения аутоантител входят в число диагностических критериев системных РЗ; используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний; играют важную роль в диагностике РЗ на ранней стадии; позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы РЗ; служат предикторами развития аутоиммунных РЗ у бессимптомных пациентов.
3. При аутоиммунных РЗ тестирование аутоантител проводится, в первую очередь, с целью подтверждения диагноза у пациентов с недостаточным числом клинических проявлений. Обнаружение аутоантител при отсутствии клинических признаков не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания (А). Комментарий. Отмечено нарастание частоты выявления аутоантител у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне приема лекарственных препаратов, при вирусных и бактериальных инфекциях, злокачественных новообразованиях, у здоровых родственников больных аутоиммунными заболеваниями.
4. При оценке клинического значения аутоантител необходимо учитывать стойкость и выраженность их гиперпродукции (D). Комментарий. При инфекциях наблюдается умеренное транзиторное образование аутоантител, а при аутоиммунных заболеваниях - стойкая выраженная гиперпродукция.
5. Аутоантитела, специфичные только для одного РЗ, встречаются очень редко. Аутоиммунные РЗ характеризуются одномоментным присутствием нескольких типов аутоантител в одной сыворотке, так называемым профилем аутоантител, оценка которого существенно увеличивает диагностическую ценность определения данных биомаркеров Комментарий. Разработаны стандартные профили аутоантител для диагностики системных РЗ (табл. 2).
Таблица 2
Стандартные профили аутоантител для диагностики системных РЗ
| Заболевание | Профиль |
| СКВ | Антинуклеарный фактор (АНФ), анДНК, aSm, аRo/SS-A, aLa/SS-B, аРНП, антитела к кардиолипину – aКЛ, aC1q |
| РА | IgM/IgA РФ, антитела к цитруллинированным белкам – АЦЦП, АМЦВ, АКА, АПФ, антифилагриновые антитела, антитела к Ra 33, BiP (P-68) |
| Антифосфолипидный синдром | IgG/IgM аКЛ, IgG/IgM антитела к β2-гликопротеину I – аβ2-ГПI, волчаночный антикоагулянт – ВА) |
| ССД | аScl-70, антицентромерные антитела (АЦА), антинуклеолярные антитела (aTh/To, aРНК-полимеразе III, aPM-Scl, aU1 РНП, антитела к фибрилларину - aU3 РНП) |
| ПМ/ДМ | Антитела к аминоацилсинтетазам тРНК - Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS; антитела к SRP, Mi-2, PM-Scl, KJ) |
| Системные васкулиты | цАНЦА, пАНЦА, антитела к протеиназе 3 и миелопероксидазе |
| Аутоиммунные гепатиты | АНФ, антитела к гладкой мускулатуре (SMA), микросомам печени и почек I типа – LKM1, цитоплазматическому антигену печени LC-1, растворимому антигену печени/поджелудочной железы SLA/LP, митохондриям – AMA-M2 |
| Воспалительные заболевания кишечника (Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) | IgG/IgA антитела к Saccharomyces Cerevisiae – ASCA, пАНЦА, атипичные АНЦА |
6.Неспецифические нарушения иммунитета (гипериммуноглобулинемия, снижение концентрации комплемента) могут косвенно указывать на развитие системного РЗ и служат показаниями для исследования аутоантител.
7. Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела (АФЛ). Комментарий. Разработан перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диагностики аутоиммунных РЗ (табл. 3). Cкрининговые тесты должны обладать высокой ДЧ, а подтверждающие тесты – высокой ДС.
8. Наиболее полезными маркерами острофазового ответа при РЗ являются СОЭ и С-реактивный белок (СРБ). Комментарий. По данным РПКИ, когортных и описательных исследований СОЭ и СРБ позволяют оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспалительного процесса, а также эффективность противовоспалительной терапии.
Таблица 3
Алгоритм лабораторной диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний
9. Другие лабораторные биомаркеры РЗ (цитокины, маркеры активации эндотелия, иммуноглобулины, иммунные комплексы, криоглобулины, компоненты системы комплемента, субпопуляции лимфоцитов, генетические маркеры, показатели метаболизма костной и хрящевой ткани, маркеры апоптоза и др.) имеют меньшее клиническое значение по сравнению с аутоантителами и показателями острой фазы воспаления. Комментарий. Могут быть полезными для мониторирования активности заболевания и ответа на проводимое лечение (данные описательных исследований)
Аутоантитела
Антинуклеарные антитела (АНА) – гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра.
1. «Золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата криостатных срезов мышиной или крысиной печени (почек), либо клеток линии HЕp-2 (эпителиальные клетки рака гортани человека).. При тестировании АНА методом НРИФ их традиционно обозначают как антинуклеарный фактор (АНФ). Оценка результатов НРИФ проводится с указанием максимального титра обнаружения АНФ в исследуемых сыворотках, а также интенсивности и типа иммунофлюоресценции. Характер свечения отражает присутствие различных типов АНА, в определенной степени специфичных для ряда аутоиммунных РЗ (табл. 4).
Таблица 4
Характеристика АНФ
| Тип свечения | Тип аутоантител | Связь с заболеваниями |
| Гомогенное | Антитела к ДНК (двух и односпиральной), ДНП, гистонам (H1, H2A,H2B, H3, H4) | СКВ, лекарственная волчанка, любые аутоиммунные ревматические заболевания и неревматические болезни |
| Периферическое (краевое) | Антитела к двухспиральной, нативной ДНК (анДНК) | СКВ |
| Крапчатое | Антитела Sm, РНП, SS-A/Ro, SS-B/La, Jo-1 | СКВ, СЗСТ, синдром Шегрена, ПМ/ДМ |
| Сетчатое крапчатое | Антитела к Scl-70 | ССД (диффузная форма) |
| Дискретное крапчатое | Антицентромерные антитела (АЦА) | CREST синдром, синдром Рейно |
| Нуклеолярное | Антитела к РНК-полимеразе 1, PM/Scl, U3РНП | ССД (диффузная форма) |
2. Другие скрининговые методы определения АНА (иммуноферментный анализ - ИФА, новые методы твердофазного анализа, включая мультиплексные диагностические платформы на основе микрочастиц), устанавливающие наличие в сыворотках антител к смеси ядерных антигенов, увеличивают процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов и не могут заменить тестирование АНФ с помощью НРИФ.
У пациентов с положительными результатами определения АНФ рекомендуется проведение подтверждающих тестов на специфические АНА к отдельным ядерным антигенам (нДНК, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Scl-70, РНП), используя методы ИФА, иммуноблота (ИБ), двойной иммунодиффузии (ДИД), контриммуноэлектрофореза (КИЭФ) и др. Некоторые типы АНА (антицентромерные, PCNA, антитела к митотическому аппарату клетки-NUMA) обнаруживаются только методом НРИФ на HEp-2 клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов.
3.Нормальные титры АНФ в сыворотке крови составляют < 1:40 при использовании криостатных срезов печени или почек лабораторных животных и <1:160 при использовании HЕp-2 клеток.
4.Тестирование АНФ очень полезно для диагностики СКВ (положительные результаты обнаружения АНФ служат диагностическим критерием СКВ) и ССД, полезно для диагностики СШ, ассоциирующегося с СКВ, и менее полезно для диагностики ПМ/ДМ. Позитивность по АНФ рассматривается в качестве диагностического критерия лекарственной волчанки, СЗСТ, аутоиммунного гепатита.
4. АНФ является очень полезным маркером для оценки прогноза и мониторинга течения ювенильного хронического артрита в сочетании с увеитом и вторичного феномена Рейно, ассоциирующегося с системными РЗ.
5.Положительные результаты определения АНФ не имеют доказанного диагностического и прогностического значения при РА, рассеянном склерозе, заболеваниях щитовидной железы, инфекциях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и фибромиалгии.
6. Рекомендуемая частота определения АНФ составляет 1 раз в 6 месяцев – 1 год.
Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) подразделяются на два основных типа: антитела, реагирующие с двухспиральной (нативной) ДНК (дсДНК) и антитела, реагирующие с односпиральной (денатурированной) (осДНК).
1.Антитела к ДНК являются серологическим маркером СКВ. Антитела к дсДНК более специфичны для диагностики СКВ, чем антитела к осДНК, которые присутствуют в сыворотках больных при других РЗ и не имеют существенного диагностического значения.
2. Стандартными методами определения антител к дсДНК в сыворотке крови служат ИФА, НРИФ с использованием в качестве субстрата Crithidia luciliae и РИА (тест Farr). Первичным скрининговым тестом для обнаружения антител к дсДНК является метод ИФА. С помощью ИФА определяются как низко, так и высоко авидные антитела к дсДНК, что обуславливает меньшую специфичность данного теста по сравнению с другими методами. Наряду с этим большое количество ложно-положительных результатов при использовании ИФА может быть вызвано контаминацией дсДНК молекулами осДНК и спонтанной денатурацией дсДНК с образованием осДНК. ИФА выявляет IgG- и IgM-антитела к дсДНК, при этом наибольшее клиническое значение имеют IgG-антитела к дсДНК. При положительных результатах ИФА антител к дсДНК рекомендуется проведение подтверждающих тестов, включая НРИФ и метод Farr, обладающих меньшей чувствительностью, но более высокой специфичностью для диагностики СКВ. В основе метода НРИФ с использованием простейшего жгутикового микроорганизма Crithidia luciliae лежит взаимодействие антител к дсДНК с кинетопластом жгутика, имеющим гигантскую митохондрию, содержащую большое количество кольцевых молекул дсДНК, не ассоциированных с гистоновыми белками. Методом НРИФ выявляются IgG- и IgM-антитела к дсДНК cо средней авидностью. Метод Farr, основанный на преципитации меченной [3H]-ДНК антителами к дсДНК с помощью насыщенного раствора сульфата аммония, позволяет измерять высоко авидные антитела к дсДНК.
3. Нормальный уровень антител к дсДНК при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет < 10-20 МЕ/мл (в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов), НРИФ с Crithidia luciliae - < 1:10, метода Farr < 7 МЕ/мл.
4. Тестирование антител к дсДНК очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ. Наличие антител к дсДНК является обязательным диагностическим критерием СКВ.
5. Определение антител к дсДНК при СКВ полезно для оценки активности патологического процесса и поражения почек.
6. Положительные результаты обнаружения антител к дсДНК не позволяют достоверно прогнозировать обострения СКВ.
7. При других РЗ тестирование антител к дсДНК не полезно, так как они выявляются очень редко (≤5% случаев) и в низких титрах.
8. Рекомендуемая частота определения антител к дсДНК составляет 1 раз в 3 месяца.
Антитела к гистонам
Гистоны – основные белковые компоненты ядра клетки, которые подразделяются на 5 классов (Н1, Н2А, Н2В, Н3, Н4).
1. Стандартными методами определения антител к гистонам в сыворотке крови являются ИФА и ИБ.
2. ВГН антител к гистонам при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 40 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов).
3. Определение антител к гистонам в ряде случаев полезно для диагностики лекарственной волчанки. Комментарий. По данным описательных исследований, антитела к гистонам наиболее часто выявляются при лекарственной волчанке, индуцированной прокаинамидом и гидралазином, однако могут определяться у больных, принимающих данные препараты, но не имеющих симптомов волчанки, и у больных СКВ. ДС антител к гистонам составляет 86%.
4. Рекомендуемая частота определения антител к гистонам составляет 1 раз в 6 месяцев-1 год.
Антитела к нуклеосомам (антихроматиновые антитела, антитела к ДНП, LE-клеточный фактор) взаимодействуют с эпитопами комплекса Н2А-Н2В-ДНК.
1.Стандартными методами определения антител к нуклеосомам в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, LE-клеточный тест.
2. ВГН антител к нуклеосомам при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 20 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов).
3. Определение IgG-антител к нуклеосомам может быть полезно для диагностики СКВ и лекарственной волчанки, индуцированной прокаинамидом. Обнаружение антител к нуклеосомам ассоциируется с поражением почек при СКВ и развитием аутоиммунного гепатита типа 1.
4. Рекомендуемая частота определения антител к нуклеосомам составляет 1 раз в 6 месяцев-1 год.
Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (ЭЯА) связываются с водорастворимыми ядерными антигенами и подразделяются на антитела к Sm, U1РНП, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70 и Jo-1.
1. В качестве первичного скринингового теста для выявления антител к ЭЯА рекомендуется определение АНФ методом НРИФ. Согласно международным стандартам при положительных результатах исследования АНФ проводятся два и более подтверждающих теста на наличие антител к ЭЯА, в том числе ИФА, ДИД, КИЭФ и ИБ. ИФА имеет высокую чувствительность, но недостаточную специфичность и использовуется для скрининга антител к ЭЯА у АНФ-положительных больных с последующим тестированием сывороток при помощи менее чувствительных, но более специфичных методов (ИБ, КИЭФ, ДИД). Недостатком метода ИБ является его более низкая чувствительность по сравнению с ИФА и КИЭФ, а также способность определять антитела преимущественно к линейным эпитопам.
Антитела к Sm (Smith) антигену
Sm антиген состоит из 5 малых ядерных (мя) РНК (U1, U2, U4, U5, U6), связанных с 11 и более полипептидами (70 kd, A, B/B′, C, C′, D, E, F, G). При СКВ антитела к Sm реагируют с B/B′ и D полипептидами, общими для U1, U2, U4/U6 мяРНП, участвующих в сплайсинге пре-мРНК.
1.Стандартными методами определения антител к Sm в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ.
2. ВГН антител к Sm при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов).
3.Положительные результаты определения антител к Sm являются специфичным серологическим маркером и диагностическим критерием СКВ, однако не имеют пользы для оценки активности и характеристики субтипов заболевания.
4. Рекомендуется однократное определение антител к Sm.
Антитела к U1РНП реагируют с белковыми компонентами (70 kDa, A и C) U1 малого ядерного рибонуклеопротеина (U1 мяРНП).
1.Стандартными методами определения антител к U1РНП в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ.
2. ВГН антител к U1РНП при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов).
3. Выявление антител к U1РНП в высоких титрах полезно для диагностики СЗСТ; менее полезно для диагностики СКВ;полезно для прогнозирования неблагоприятного течения СКВ с развитием тяжелого поражения внутренних органов. В сыворотках 60% больных с положительными результатами определения антител к U1РНП выявляются антитела к Sm.
4. Рекомендуемая частота определения антител к U1РНП составляет 1 раз в 3 месяца.