ПРОГРАММА
«Антиклещ»
Страховой случай:
Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в соответствии с условиями Договора страхования и в период его действия в медицинскую организацию, сервисную компанию и (или) иную организацию из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных с САО «ВСК» за медицинскими услугами в случае произошедшего за время действия Договора страхования укуса клеща, а также для проведения профилактических мероприятий и лечения по поводу передающихся при укусе клеща клещевого вирусного энцефалита, болезни Лайма, моноцитарного эрлихиоза, гранулоцитарного анаплазмоза при условии включения данных услуг в программу добровольного медицинского страхования (далее – Программа).
Программа предусматривает проведение обследования и профилактических мероприятий при обращении Застрахованного в пункт серопрофилактики медицинской организации по поводу укуса клеща, обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи Застрахованным в период острой стадии заболевания передающимися при укусе клеща клещевым вирусным энцефалитом, болезнью Лайма, эрлихиозом, анаплазмозом, по показаниям – реабилитационно-восстановительное лечение после перенесённого клещевого вирусного энцефалита и после тяжёлого течения передающихся при укусе клеща анаплазмоза, эрлихиоза, клещевого боррелиоза (болезнь Лайма) в следующем объеме:
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторных условиях):
· первичный осмотрмедицинским работником в медицинской организации;
· удаление присосавшихся клещей в медицинской организации;
· лабораторное исследование клещей на наличие вируса клещевого энцефалита и возбудителей передающихся при укусе клеща анаплазмоза, эрлихиоза, клещевого боррелиоза (болезни Лайма);
· введение иммуноглобулина против клещевого вирусного энцефалита Застрахованному в соответствии с инструкцией по применению препарата при наличии медицинских показаний;
· исследование на вирусемию или серологическая диагностика для выявления антител (иммуноглобулинов M и G) к возбудителям клещевого энцефалита, передающихся при укусе клеща анаплазмоза, эрлихиоза, болезни Лайма (в зависимости от технических возможностей медицинской организации) по направлению от врача инфекциониста при невозможности исследовать клеща (в случаях, когда клещ утерян или непригоден для исследования);
· консультация врача инфекциониста (терапевта, педиатра или невролога) при положительном результате исследования клеща или крови Застрахованного лица на клещевой вирусный энцефалит и (или) на передающиеся при укусе клеща анаплазмоз, эрлихиоз, клещевой боррелиоз;
· контрольные исследования крови на передающиеся при укусе клеща анаплазмоз или эрлихиоз или клещевой боррелиоз, выполняемое по назначению врача однократно после перенесённого заболевания (перенесённых заболеваний) и проведённого лечения, контрольный анализ крови на клещевой вирусный энцефалит при наличии медицинских показаний.
2. Стационарная помощь (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях) в случае возникновения острого заболевания клещевым энцефалитом или передающимися при укусе клеща анаплазмозом, эрлихиозом, клещевым боррелиозом (болезнью Лайма) по медицинским показаниям:
· наблюдение и лечение высококвалифицированными специалистами;
· диагностические лабораторные и инструментальные исследования, проводимые по поводу заболевания, в том числе при наличии медицинских показаний выполнение электромиографии, электроэнцефалографии, визуализирующих исследований в соответствии с действующими стандартами;
· обеспечение лекарственными препаратами;
· лечение заболевания, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами;
· обеспечение лекарственными препаратами, перевязочными материалами, анестетиками, одноразовым инструментарием и системами для трансфузий;
· физиотерапевтическое лечение по показаниям.
3. Реабилитационно-восстановительное лечение (медицинская реабилитация) организуемое по согласованию со Страховщиком в медицинской организации, выбранной Страховщиком с учётом места жительства Застрахованного лица, способной оказать необходимую медицинскую помощь с размещением в стандартной палате, в связи с перенесенной в период действия Договора страхования тяжелой формой клещевого вирусного энцефалита, после тяжёлого течения передающихся при укусе клеща анаплазмоза, эрлихиоза, клещевого боррелиоза (болезнь Лайма):
· первичный углубленный осмотр;
· составление индивидуальных программ оздоровления и реабилитации, динамическое врачебное наблюдение;
· диагностика (при необходимости): лабораторная, функциональная, лучевая, эндоскопическая;
· восстановительное лечение;
· другие методы по согласованию со страховой компанией.
4. Порядок оказания медицинской помощи:
Медицинские услуги Застрахованным в рамках Программы оказываются в режиме работы медицинских организаций, с которыми страховая компания имеет соответствующие договоры на предоставление медицинских услуг. Список и режим работы медицинских организаций, предоставляющих медицинские услуги по данной программе, может быть изменен в течение эпид. сезона.
5. Компенсация стоимости иммуноглобулина, назначенного с целью профилактики клещевого вирусного энцефалита, и антибиотика:
В рамках настоящей Программы подлежат возмещению расходы на антибиотик на сумму, не превышающую 500 (Пятьсот) рублей (по одному страховому случаю), приобретенный без предварительного согласования со страховой компанией в аптеке по рецепту врача-инфекциониста (если антибактериальная терапия (профилактика) не была проведена в медицинской организации) при наличии положительного результата исследования клеща или исследования крови пациента на клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), анаплазмоз, эрлихиоз.
В случае укуса иксодовым клещом и при отсутствии в медицинских организациях, предусмотренных программой страхования, иммуноглобулина, Застрахованный:
· согласовывает с круглосуточным медицинским пультом Страховщика необходимость приобретения иммуноглобулина, назначенного врачом;
· после согласования вправе обратиться в аптечную организацию в Российской Федерации и самостоятельно оплатить стоимость иммуноглобулина в дозе, назначенной врачом.
При покупке назначенного иммуноглобулина и (или) антибиотика Застрахованным лицом для получения страхового возмещения Застрахованный обязан обратиться в САО «ВСК» в течение 30 дней с момента покупки лекарственного средства (независимо от окончания срока действия договора страхования) с заявлением на получение страхового возмещения, составленного по предложенной Страховщиком форме с приложением следующих документов:
· оригинал рецепта и (или) иной документ[1] (при отсутствии бланков рецептов), выписанный лечащим врачом медицинской организации (содержащий печать медицинской организации);
· товарный чек с указанием в нем наименования и стоимости каждого лекарственного средства с приложением печати (штампа) аптечной организации;
· чек контрольно-кассового аппарата;
· медицинская документация (содержащая печать медицинской организации), подтверждающая факт и дату укуса клеща (выписка из медицинского документа, справка, копия медицинского документа), а также, при необходимости возместить стоимость антибиотика, медицинский документ, подтверждающий положительный результат исследования клеща на возбудителей болезни Лайма, анаплазмоза, эрлихоза, заверенный медицинской организацией.
САО «ВСК» осуществляет страховое возмещение Застрахованному в течение 30 дней с даты принятия Страховщиком заявления, если представленные документы не нуждаются в дополнительной проверке. При этом сумма выплаты за лекарственные препараты не может превышать сумму отпускной цены указанного лекарственного препарата, зарегистрированного в соответствующем Государственном реестре, и надбавки, установленной в конкретном субъекте Российской Федерации
САО «ВСК» отказывает Застрахованному в возмещении, если наименование лекарственного средства, указанного в товарном чеке, не совпадает с наименованием лекарственного средства, указанного в рецепте (кроме случаев, когда в товарном чеке указан аналог (осуществлена синонимическая замена лекарственного средства)), и (или) если в рецепте, назначении врача указана иная дозировка (не подлежит оплате сумма, превышающая стоимость назначенной врачом дозировки лекарственного препарата, кроме ситуаций, когда покупка лекарственного препарата в меньшем объеме невозможна (нет иных форм выпуска и упаковок)). Об отказе Страховщик письменно уведомляет Застрахованного.
Страховщик также отказывает в возмещении стоимости лекарственных препаратов если:
· лекарственные средства приобретены после окончания действия договора страхования в отношении Застрахованного;
· к Заявлению не приложен хотя бы один из документов, указанных в пункте 5 настоящей Программы
· сумма, указанная в чеке контрольно-кассовой машины меньше суммы, указанной в товарном чеке;
· заявление подается по истечении сроков, указанных в пункте 5 настоящей Программы.
6. По настоящей Программе не оплачиваются:
· услуги, не предусмотренные Программой, не предписанные врачом, оказанные в медицинских организациях, не предусмотренных Договором страхования (если иное не согласовано со страховой компанией);
· услуги, оказанные после окончания сроков действия Договора страхования;
· услуги, выполненные по просьбе Застрахованного и (или) без медицинских показаний;
· услуги по предоставлению медицинской помощи, связанной с лечением заболеваний, не являющихся клещевым энцефалитом или передающимися при укусе клеща анаплазмозом, эрлихиозом, клещевым боррелиозом (болезнью Лайма), а также услуги, оказанные по поводу хронических форм клещевого энцефалита и передающихся при укусе клеща анаплазмоза, эрлихиоза, клещевого боррелиоза (болезнь Лайма), возникших до начала действия Договора страхования, в том числе их осложнений и последствий;
· лекарственные препараты (кроме иммуноглобулина против клещевого вирусного энцефалита и назначенного врачом антибиотика при положительном результате исследования клеща или крови Застрахованного лица на возбудителей болезни Лайма, анаплазмоза, эрлихиоза), применяемые в амбулаторных условиях;
· компенсация расходов Застрахованного на медицинскую помощь в рамках Программы страхования при наступлении страхового случая, понесенных без предварительного согласования данных расходов со Страховщиком;
· компенсация расходов Застрахованного на приобретение медицинских изделий.
[1] Иной документ – выписка из истории болезни, справка медицинской организации и пр., подтверждающие факт выписки (назначения) лекарственного средства, а также подтверждающие факт оказания медицинских услуг, предусмотренных настоящей программой, с указанием фамилии и инициалов Застрахованного, наименования лекарственного средства и его дозировки (при необходимости) и наименования оказанных медицинских услуг, фамилии врача, с приложением печати (штампа) медицинской организации.