Выписной эпикриз из истории болезни №
Фамилия, Имя, Отчество: Такешева Алия Хайруллаевна
Дата рождения, возраст: 04.03.1952 г.р., 66 лет
Адрес местожительства: г. Актобе,
Место работы: пенсионер.
Конт.тел:
Дата поступления:. 30.10.2018 г.
Дата выписки: 6.11.2018
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия II В по Braunwald.
Осл.: ХСН I. ФК.
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.
Соп.: Диффузный узловой зоб 1 степени. Анемия средней степени тяжести.
1. Жалобы при поступлении: одышку, возникающую при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 3-ый этаж), сопровождающие головокружением,сердцебиение, утомляемость, общую слабость.
2. Анамнез заболевания:
Считает себя больной в течении 2х месяцев, когда начала беспокоить одышка. Ранее не наблюдалась, не обследовалась. обратилась за медицинской помощью,когда одышка начала беспокоит..При осмотре выявлена анемия средней степени тяжести. Было проведено УЗИ щитовидной железы, выставлено: Узловые образования обеих долей. Каллоидные узлы. Гормоны щитовидной железы в пределах нормы. Было проведено КТ абдоминального сегмента, выявлено: Образование тела L4 позвонка(гемангиома?). Направлена на консультацию к онкологу в МЦ ЗКГМУ. Сегодня с усилением одышки, общей слабости самостоятельно обратилась в п/п МЦ ЗКГМУ, госпитализирована в к/о.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Атерогенные факторы риска: возраст, АГ.Наследственность: не отягощена
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное.Конституция нормостеник. Положение активное. Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности. Слизистые обычной окраски,влажные. Высыпания нет. Пастозность, отеки: нет. Лимфоузлы: не увеличены. ИМТ- кг/м2. ОТ- см. ЧДД- 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 98 в минуту.Дефицит пульса нет. АД 150/90 (справа), 140/90 (слева) мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см. Отеки нижних конечностей нет. Стул в норме.Симптом поколачивания–отрицательный. Мочеиспускание: нормальное
ШОКС- 8 б. (III ФК).
CHA2DS2-VASс - 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск)
HAS-BLED- 2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск)
MAGGIC- 8 б. (риск).
EFFECT- 8 б. (риск). При острой СН
ТШХ от 30.01.2018г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.
6.Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р.Фуросемид 20 мг/сут в/в №2, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Эналаприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Карведилол 6,25 мг/сут, капс. Альдорон 100 мг/сут, таб. Тригрим 10 мг/сут.
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА № от 20.01.2018г.: Тип коронарного кровотока - правый. ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. Степень кровотока по TIMI- 0.
Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 30.08.18г.
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Гемоглобин | г/л | 82 ▼ |
| Эритроциты | 10^12/л | 2,1 ▼ |
| Лейкоциты | 10^9/л | 4,1 |
| Гематокрит | % | 24,0 ▼ |
| Тромбоциты | 10^9/л | |
| Сегментоядерные нейтрофилы % | % | 72,1 ▲ |
| Эозинофилы | % | 2,0 |
| Базофилы | % | 0,4 |
| Моноциты | % | 4,3 |
| Лимфоциты | % | 21,3 |
БАК от 30.10.2018.
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Общий белок | г/л | 64,0 ▼ |
| Мочевина | ммоль/л | 4,5 |
| Креатинин | ммоль/л | 50,4 |
| Глюкоза | ммоль/л | 5,0 |
| АЛаТ | Ед/л | 31,0 |
| АСаТ | Ед/л | 26,5 |
| Билирубин (общий) | мкмоль/л | 63,2 ▲ |
| Билирубин (прямой) | мкмоль/л | 20,5 ▲ |
| "С" реактивный белок | 0,4 |
БАК от 30.10.2018.
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Холестерин | ммоль/л | 3,6 |
| Холестерин ЛПВН | ммоль/л | 1,25 ▼ |
| Холестерин ЛПНП | ммоль/л | 1,58 |
| Триглицериды | ммоль/л | 0,77 |
БАК от 30.10.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Диагностика хронической сердечной недостаточности | пг/мл | 158,0 |
Кровь на тропонин от 30.10.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Определение тропонина в сыворотке крови на анализа | нг/мл | <0,01 |
ИФА на гепатиты от 31.10.2018г.
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Гепатит В (HbsAg) | S/CO | 0.23 |
| Гепатит С (HCV) | S/CO | 0.05 |
ОАМ от 31.10.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Цвет | Желтый | |
| Прозрачность | Слабомутная | |
| Относительная плотность | ||
| Реакция | кислая | |
| Белок | нет | |
| Плоский эпителий | в поле зр. | 4-5 |
| Лейкоциты | в поле зр. | 15-16 ▲ |
| Слизь | ++ | |
| Бактерии | ++ |
Микрореакция от 31.10.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Микрореакция | Отрицательно |
Коагулограмма от 30.08.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Протромбиновый индекс | % | 90,0 |
| Протромбиновое время | сек. | 16,0 ▲ |
| АЧТB | сек. | 34,7 |
| МНО | 1,2 |
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 97 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
СКФ MDRD - 97 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
KK Cockcroft - 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 30.10.2018г.: Синусовая тахикардия с ЧСС 94 уд в мин, прерывается одиночными желудочковыми экстрасистолами. Горизонтальное положение ЭОС.
ЭхоКГ от 30.11.2018г.:
| Аорта:корень –3,2 см, ВО –3,2 см, дуга –2,7 см. | ||||||
| МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, раскрытие 2 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| Левое предсердие | 3,2 | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,9-5,6 | см | Скорость АК | 1,3 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,4 | см | Град Р | 7,4 | мм.рт.ст. | |
| КДР | 4,9 | см | АР | небольшая | степень | |
| КСР | 3,3 | см | ЕМК/АМК | 0,9;1,0 | ||
| КДО | мл | МР | 1,5 | степень | ||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,4;0,6 | |||
| ФВ | % | ТР | 1,5 | степень | ||
| т. МЖПд | 1,0 | см | Скорость ЛК | 0,9 | ||
| т. МЖПс | 1,5 | см | Град ЛК | 3,8 | мм.рт.ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,0 | см | ЛР | степень | ||
| т. ЗСЛЖс | 1,5 | см | РСДЛа | мм.рт.ст. |
Доп.особ.: ППТ- 1,57 м2; ЛПИ- 2,6см/м2; КДИ- 3,1 см/м2 (не увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии.
Визуализация несколько снижена.Сепарация листков перикарда ЗСЛЖ 0,2 см, за нижней стенкой 0,3 см.За БСЛЖ 0,4.Дополнительная хорда в полости ЛЖ.Дуга и перешеек аорты б.о.
Закл.: Стенка аорты уплотнена. Увеличены полость левого предсердия. Насосная функция ЛЖ сохранена. ФВ-57%. Снижена степень систолического утолщения, базально-нижнего и средне-нижнего сегментов ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция обои желудочков. Небольшая аортальная регургитация. Митральная и трикуспидальной регургитации 1,5 ст. Регургитации на клапане ЛА 1 ст. Незначительная легочная гипертензия (РСДЛа 33 мм.рт.ст.). МЖП эхо усилена. Незначительная количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях жидкости не выявлено.
ЭхоКГ в динамике от 28.01.2018г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.
УЗИ плевральных полостей в динамике от 25.01.2018г.: В плевральных полостях: слева- 900 мл жидкости (фибрин), справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин).
Нагрузочный тест от 11.01.2018г.: зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма - одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.
ХМ ЭКГ от 26.01.2018г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.
Суточное мониторирование АД от 05.01.2018г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течении суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм.рт.ст. Колебание САД 188-123 мм.рт.ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм.рт.ст (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм.рт.ст. Колебание САД 176-112 мм.рт.ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм.рт.ст-в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).
ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.01.2018г: зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.
ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.01.2018г.: зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.
ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.01.2018г.: зак-е: 1. Стенозирование: - общих бедренных артерий на 35-40%, - правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.
ФЭГДС от 28.01.2018г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический поверхностный гастрит, в стадии обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.
УЗИ ОБП от 23.01.2018г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.
КТ грудного брюшного сегмента от 24.01.2018г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.
Спирография от 23.01.2018г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.
R-грамма ОГП № от 23.01.2018г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:
11. Состояние при выписке:
Пациент находился двое суток в кардиоБИТе. После проведенной терапии состояние пациента улучшилось, повысилась толерантность к физ.нагрузкам, отеков и одышки в покое, возникающую в горизонтальном положении, при малейшей и незначительной физ.нагрузке нет. На момент выписки АД- 110/70 мм.рт.ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (до 1 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Таб. Торасемид 10 мг 07:00 ч., длительно. (IС).
5. Таб. Эплеренон 25 мг (Эспиро 25 мг или Эплистра 25 мг) по 1 таб в 08:00 в течении месяца, затем 50 мг/сут, под контролем уровня креатинина (не более 221 мкмоль/л) и калия крови (не более 4,9 моль/л), или Капс. Спиронолактон 25 мг 08:00ч.длительно. (IA).
6. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (IA).
7. Таб. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем АД. (IA). (ЕСЛИ АРА- IIa A).
8. Таб. Ивабрадин 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем пульса. (IIa С).
9. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (IA).
10. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы).
11. Таб. Дигоксин 0,25 мг, 1 таб. в 12:00ч. длительно, под контролем ЭКГ. (при ФП IС, при СР IIa В).
12. Таб. Кордарон 200мг, по 1таб. 3 раза в день, под контролем ЭКГ (QT), при достижении целевого значения (QT 0,40-0,50) перейти на поддерживающую дозу с поддержанием целевого QT.
13. Таб. Омакор 1000 мг (IIa В).
14. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, по 1 таб в 22:00ч., постоянно.
15. Таб. Ксинокард по 1 таб 2 раза в день, месяц.
16. Базисная терапия ХОБЛ: Кап. Спирива ингаляционно по 1 капсуле в сутки с помощью прибора ХандиХалер, инг.Серетид 250/50 мг по 1 дозе 2 раза в день.
17. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 6. 11. 2018 время 14:00
Исп. о. зав. отд.: Кыдырбаев Асхат Махмутханович