ДИФФУЗНЫЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
Диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб — общее диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции.
Код МКБ-10
E04.0. Нетоксический диффузный зоб.
Профилактика
Нормализация потребления йода (90 мкг в сутки в возрасте 0–5 лет, 120 мкг в сутки в возрасте 6–12 лет, 150 мкг в сутки для подростков и взрослых, 250 мкг в сутки для беременных и кормящих).
Классификация
По этиологии:
эндемический зоб (встречается в йоддефицитных регионах);
спорадический зоб (не связан с недостатком йода в среде, а обусловлен врожденными или приобретенными дефектами биосинтеза T3 и Т4).
Классификация зоба по степени выраженности, рекомендованная ВОЗ (2001 г.)
| Степень | Характеристика |
| Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого) | |
| I | Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению ЩЖ |
| II | Зоб четко виден при нормальном положении шеи |
Этиология и патогенез
Наиболее частая причина — йодный дефицит.
Формирование эндемического зоба — компенсаторная реакция, направленная на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях йодного дефицита. Повышению пролиферативной активности тиреоцитов способствуют ТТГ, а также локальные ростовые факторы (ИФР-1, эпидермальный ростовой фактор, фактор роста фибробластов, трансформирующий ростовой фактор-).
Клиническая картина
Симптомы зависят от степени увеличения ЩЖ: могут либо отсутствовать, либо проявляться косметическим дефектом, синдромом сдавления трахеи, пищевода.
Диагностика
Анамнез
Следует выяснить регион проживания, количество беременностей, отношение к курению.
Физикальное обследование
Пальпация: определяют увеличение ЩЖ. При увеличении
или при узловых образованиях показано УЗИ.
Лабораторные исследования
Определяют содержание ТТГ в крови.
Инструментальные исследования
УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму ЩЖ, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхо-структуру, прицельно исследовать узловые образования.
Сцинтиграфию проводят для диагностики загрудинного зоба.
Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием рекомендуют при зобе больших размеров, сопровождающемся симптомами компрессии трахеи и пищевода.
Дифференциальная диагностика
Алгоритм обследования пациентов с диффузным увеличением ЩЖ.
Лечение
Медикаментозное лечение
Консервативная терапия:
монотерапия препаратами йода;
супрессивная терапия левотироксином натрия;
комбинированная терапия йодом и левотироксином нария.
На первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и взрослых людей до 45–50 лет показано назначение йода 1 в дозе 100–200 мкг в день, что приводит к достаточно быстрому подавлению увеличения размеров тироцитов. Преимущества: этиотропный характер, безопасность, отсутствие
необходимости в подборе дозы и проведении частых гормональных исследований. Назначение физиологических доз йода (100–200 мкг в сутки) при гипертрофической форме АИТ не несет для
пациента никакой опасности. При динамическом наблюдении не будет уменьшения объема ЩЖ.
Цель терапии левотироксином натрия при диффузном эутиреоидном зобе — поддержание ТТГ в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л, что у взрослых, как правило, требует назначения не менее 100–150 мкг левотироксина натрия. Недостатки: высокая вероятность рецидива зоба после отмены препарата, риск осложнения медикаметозного тиреотоксикоза, необходимость подбора дозы, что требует частых гормональных исследований. Супрессивную терапию не считают лечением выбора при диффузном эутиреоидном зобе.
Комбинированная терапия2 (200 мкг йода и 100–150 мкг левотироксина натрия). Основное преимущество — быстрое уменьшение объема ЩЖ за счет левотироксина натрия и отсутствие
феномена отмены левотироксина (рецидива зоба) за счет йода, который предотвращает снижение интратиреоидного содержаниятйода, возникающего при монотерапии левотироксином натрия.
Возможно и последовательное назначение: вначале левотироксина натрия, а затем йода.
Особенности наблюдения пожилых пациентов: у лиц старше 60 лет при зобе небольшого размера с узловыми изменениями или без них наиболее оправдано активное наблюдение, подразумевающее УЗИ и определение уровня ТТГ с интервалом 1–2 года.
Хирургическое лечение
Показано лишь при гигантском размере зоба и/или при компрессии окружающих органов.
Лечение во время беременности
Всем беременным, проживающим в йоддефицитном регионе, наряду с йодированной солью целесообразно назначение 250 мкг йода. При беременности лечение выбора — монотерапия йодом, реже — комбинированная терапия йодом и левотироксином натрия. И в том и в другом случае необходим контроль функции ЩЖ (ТТГ и свободный Т4). Во время беременности не стоит добиваться значительного уменьшения объема ЩЖ, поскольку за небольшой срок беременности существенного уменьшения железы не происходит и при достаточном потреблении йода размер ЩЖ закономерно несколько увеличивается.
Дальнейшее ведение
Для профилактики рецидива заболевания рекомендуют постоянное употребление йодированной соли с пищей.
Алгоритм ведения пациентов с диффузным эутиреоидным зобом
Схема консервативного лечения диффузного эутиреоидного зоба
