Студенческая программа
Медицинский бланк
Заполняется заявителем и подписывается врачом, у которого зарегистрирован заявитель и у которого хранятся все его/её медицинские записи.
Пожалуйста, убедитесь, что данный бланк заполнен полностью и возвращен организатору программы с целью гарантировать Ваше участие в программе.
На все вопросы необходимо ответить подробно
Конфиденциальность гарантируется
Часть 1. Личная история здоровья.
Пожалуйста, заполните печатными буквами шариковой ручкой.
Фамилия_________________ Имя__________________ Отчество___________________
Дата рождения _____________________________ Пол ________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Номер телефона _________________________________________________________
Пожалуйста, ответьте " нет " или " да " на следующие вопросы:
1. страдаете ли Вы:
Астмой ____________________ сенной лихорадкой ______________________
Диабетом ___________________ гипервентиляцией _______________________
Болезнями кожи _____________ эпилепсией _____________________________
Обмороками ________________ анорексией/ булимией ___________________
Болезнями желудочно-кишечного тракта ______________________________________
Сердечнососудистыми заболеваниями ________________________________________
Повышенным /пониженным давлением _______________________________________
Другое ___________________________________________________________________
Аллергией на:
Укусы насекомых ______________
Пенициллин ___________________
Другие мед. препараты (укажите какие) _______________________________________
__________________________________________________________________________
2. Страдали ли Вы какими-либо инфекционными заболеваниями в течение последних 2 лет? Если ДА, опишите подробно, включая даты.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Какие-либо ограничения в питании или аллергия (если вследствие заболевания, представьте справку от врача)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Пожалуйста, укажите даты и подробности хирургических операций или серьезных повреждений
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Происходили ли в Вашей семье за последние 5 лет какие-либо события(относящиеся к здоровью или семейному прошлому) о которых Вы считаете необходимым уведомить нас, например развод, тяжелая утрата, эмоциональный стресс и т.п.?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Пожалуйста, опишите подробно любые обстоятельства, которые, по-вашему мнению, нам важно знать, например дислекция, расстройства питания, анорексия, избыточное питание, стрессы, страхи, состояния повышенной тревоги.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Часть 2. Заявление / отказ заявителя
Настоящим заявляю, что, насколько мне известно, все сказанное в данном медицинском бланке правильно и полно во всех деталях. Я подтверждаю, что данный медицинский бланк был/будет подписан зарегистрированным участковым врачом, у которого хранятся все мои медицинские записи.
1. Я обязуюсь сообщить организаторам программы (компании Тлалим) в письменном виде о любых изменениях моего состояния здоровья, произошедших в промежуток времени между подписанием данного бланка и выездом на программу, и предоставить сопровождающее письмо от моего врача, подтверждающее возможность моего участия в программе.
2. а) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, и которые не были подробно изложен в данном бланке или в отдельном письме, как сказано выше, будут являться основанием для моего возвращения в мою страну полностью за мой собственный счет, без возмещения расходов.
б) Любая болезнь или недомогание душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, изложенные или нет в данном медицинском бланке или в отдельном письме, которые повторятся во время моего пребывания на программе, будут являться особенной причиной для моего возвращения в мою страну и лечения за мой собственный счет, без возмещения расходов (за исключением внезапного ухудшения в заявленном хроническом заболевании, которое покрывается медицинским страховым полисом), и компания Тлалим освобождена от всех обязательств и ответственности, вытекающих из такого случая.
3. Все медицинские средства, принимаемые мной регулярно, отмечены в данном бланке. Во время программы я обязуюсь самостоятельно заботиться о запасе этих медицинских средств за свой счет.
4. настоящим я даю разрешение медицинскому персоналу и/или психологам, терапевтам, у которых я проходил лечение, передать компании Тлалим все подробности моей медицинской истории и любую медицинскую информацию, которую компания Тлалим посчитает необходимой для моей предполагаемой поездки.
Подпись заявителя (имя, фамилия, подпись)_______________________________
______________________________________________________________________
Дата ___________________________________
Часть 3. Заполняется врачом
Пожалуйста, прочитайте внимательно
Мы будем Вам благодарны, если Вы прочтете внимательно историю болезни пациента, примечания, приведенные ниже, и затем заполните анкету на основании Вашего знакомства с пациентом.
1. Участники будут путешествовать в группе в субтропическом климате в течение зимних месяцев. Климат большей части страны в основном сухой и полупустынный.
2. Участники будут проживать в условиях общежития. Они будут спать в общежитиях с другими участниками, питаться в общей столовой и мыться в общих душевых.
3. Участники будут участвовать в экскурсиях по стране, которые могут включать пешеходные походы на продолжительные расстояния, подъем в горы и другую подобную деятельность.
Ограничения ДА / НЕТ
Если ответ ДА, подробно опишите ограничения и рекомендации. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Если участнику может понадобиться лечение или медицинские препараты во время программы, он/она должен/а иметь напечатанное письмо от Вас, включающее полное описание лечения. В дополнение к патентованному названию препаратов должно быть указано их УТВЕРЖДЕННОЕ название. Пожалуйста, укажите дозировку и сделайте ясное разделение между регулярными и случайными медицинскими препаратами, а также опишите обстоятельства, в которых может понадобиться данное письмо.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Данная медицинская форма будет находиться в распоряжении руководителя группы на протяжении всей программы.
а) общие комментарии (например, особые ограничения в питании, расстройства питания, участие в экскурсиях и др.)
б) возможна ли полноценная энергическая деятельность? ДА / НЕТ
Если НЕТ, подробно опишите ограничения и рекомендации.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в) обращался ли заявитель в течении последних 5 лет к врачу с просьбой, о которой Вы считаете необходимым оповестить (случаи серьезного эмоционального расстройства, несчастные случаи или другие мед. причины)? Если ДА, опишите детали и сущность проблемы.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ВРАЧА
Я знаком с заявителем _____ лет ____ месяцев и, насколько мне известно, его/её медицинский отчет и все детали, описанные выше, полны и правильны.
По моему мнению, _____________________________________ может участвовать в программе, как указанно выше, если будут соблюдены все вышеуказанные рекомендации.
Имя врача (разборчиво) __________________________________________________________
Адрес клиники _______________________________________ Телефон___________________
Дата_________________________ Подпись_________________________
Печать клиники (на всех копиях)