СОДЕРЖАНИЕ
1. Краткая информация
2. Определение
3. Этиология
4. Патогенез
5. Клиника
6. Диагностика
7. Лечение
8. Список литературы
Краткая информация
Синуситом называют воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП). В зависимости от поражения тех или иных пазух различают верхнечелюстной синусит или гайморит, этмоидит (воспаление пазух решетчатой кости), фронтит (воспаление лобной пазухи), сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи), а также сочетанные поражения нескольких или всех пазух – полисинусит и пансинусит. Поскольку воспаление в ОНП неизменно сопровождается в той или иной степени выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа, к более широкому использованию рекомендован термин «риносинусит».
В зависимости от длительности заболевания различают:
1) острый синусит (длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления),
2) рецидивирующий синусит (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год,
периоды между обострениями длятся не менее 8 недель, в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится),
3) хронический синусит (наличие симптомов в течение более чем 12 недель).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический синусит верхнечелюстной пазухи(гайморит) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, вызванное одонтогенной инфекцией.
ЭТИОЛОГИЯ
По этиологическому фактору:
1. Бактериальный,
2. грибковый,
3. вызванный бактериально-грибковыми ассоциациями,
4. нозокомиальный, на фоне назогастральной интубации и искусственной вентиляции легких.
4.
Среди причинных и предрасполагающих
к развитию ХСВП факторов выделяют следующие:
1. Анатомические аномалии строения полости носа и ОНП:
· искривление перегородки носа;
· булла средней носовой раковины;
· гиперпневматизация решетчатой буллы;
· гиперпневматизация супрабуллярной клетки (agger nasi);
· инфраорбитальная клетка (Галлера);
· парадоксальный изгиб средней носовой раковины;
· аномалии строения крючковидного отростка;
· дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи (ВЧП).
2. Хронический ринит.
3. Атопия.
4. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.
5. Иммунодефицитные состояния.
6. Х-сцепленная агаммаглобулинемия.
Хронический синусит может развиваться после острого синусита при понижении общей сопротивляемости организма, на почве авитаминоза, аллергии, вследствие узости носовых ходов (при искривлении перегородки носа) или уменьшения просвета выводных отверстий воспаленной или гипертрофированной слизистой общего, среднего носового хода; развитие хронического синусита у детей провоцирует также аденоидные разрастания.
Хронический гайморит изолированно поражает верхнечелюстную пазуху; у детей он чаще встречается в сочетании с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых, у детей чаще имеют место катаральная или полипозно-гнойная формы, чем исключительно гнойная.
ПАТОГЕНЕЗ
В связи с крайней чувствительностью слизистой оболочки околоносовых пазух к воздействию различных экзогенных факторов, проникновение в просвет ВЧП инородных тел ведет к ее качественным изменениям и нарушению нормальной физиологической функции. Склероз и утолщение слизистой оболочки ВЧП, развившиеся вследствие хронического воспаления, рассматриваются как предрак. По данным А.Г. Гулюк наиболее характерными проявлениями хронического гайморита в целом со стороны эпителия являются обширные участки эрозирования, утолщения, разволокнения и разрыва базальной мембраны; со стороны собственной пластинки слизистой оболочки – отек ткани, воспалительные и геморрагические инфильтраты, полнокровие сосудов.Слизистая оболочка ВЧП больных ХОВЧС, с инородным телом в просвете пазухи, характеризуется очагами некроза и десквамации эпителия, обширными лимфоцитарными инфильтратами и очагами геморрагий. Эозинофильный инфильтрат в слизистой оболочке ВЧП у больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным инородным телом свидетельствовал о присоединении аллергического компонента.По данным Г.А. Побережникова длительно существующие воспалительные процессы в синусах могут приводить к возникновению тяжелых гиперпластических процессов, вплоть до развития опухолей и генерализации инфекционного процесса.
Важным звеном в патогенезе ХОВЧС являются нарушения вентиляционной и дренажной функций естественного соустья ВЧП: и изменение нормальной гистологической структуры мерцательного эпителия. В результате длительно существующее хроническое воспаление влечет за собой нарушение мукоцилиарного клиренса и блокирует нормальную дренажную функцию соустья. Поэтому лечение хронического гайморита должно осуществляться совместно челюстно-лицевыми хирургами и оториноларингологами.
Морфологически определяются, как правило, утолщение слизистой оболочки за счет отека и инфильтрации лимфоцитов, полинуклеотидов и плазменных клеток. Иногда наблюдается очаговая гиперплазия слизистой с формированием полипозных выростов.
КЛИНИКА
Клинически проявляется стойкими выделениями из носа, затруднением носового дыхания, головной болью или болью в области проекции ОНП. Менее характерны снижение обоняния, заложенность ушей,гипертермия, общее недомогание и кашель(в особенности у детей). Боль локализуется в лице, области переносья и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Выделения бывают слизистыми,гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. В период ремиссии головная боль отсутствует, но носовое дыхание периодически или постоянно бывает затрудненным, сохраняются слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. Мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки (постназальный синдром) встречается у большинства пациентов.При выраженном обострении ХСВП интенсивность указанных симптомов возрастает, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможны развитие реактивного отека век, легкая отечность мягких тканей лица. У детей ХРС часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем и шейным лимфаденитом.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика гайморита определяется совокупностью клинических и рентгенологических данных и устанавливается на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования. Опираться при установлении диагноза только на данные рентгенологического исследования нельзя. Вследствие общего кровоснабжения и сходства гистологического строения, набухание слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи происходит почти одновременно. У детей слизистая оболочка значительно толще, чем у взрослых, а объем ее увеличивается более интенсивно. Этим и объясняется частое наблюдающееся при рентгенологическом исследовании у детей, страдающих хроническим ринитом, а также аллергическим ринитом, нарушение воздушности верхнечелюстных пазух, что нередко расценивается как признак гайморита. О рефлекторно-вазомоторном характере набухания слизистой оболочки верхнечелюстной полости у детей с хроническим ринитом можно судить по быстрому изменению рентгенологической картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза делают рентген после введения в пазуху контрастного вещества (липоидол, йодлипол). Окончательное суждение о поражении придаточных пазух носа у детей должно выноситься на основании совокупности данных клинических и рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую производят у детей старше шести лет. У детей моложе шести лет при проведении этой процедуры возможны повреждения нижней стенки глазницы, а также травмирование зачатков постоянных зубов.
Основным методом объективной диагностики ХРС служитпередняя риноскопия и эндоскопия, при которых на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется наличие патологического отделяемого в области выводных отверстий вовлеченных в воспалительный процесс ОНП. При поражении верхнечелюстной и лобной пазух такое отделяемое можно увидеть в среднем носовом ходе, а при
сфеноидите — в верхнем. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.
Рентгенография, УЗИ и диафаноскопия ОНП в настоящее время считаются малоинформативными методами и рекомендуются только в случае невозможности проведения КТ.
Пункция верхнечелюстной пазухи — процедура, легко выполняющаяся врачом и переносящаяся больным. Возможны, однако, и осложнения. К наиболее частым осложнениям относится эмфизема щеки, возникающая в тех случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи, и воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости при этих условиях может привести к развитию флегмоны и абсцесса орбиты, а в тяжелых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое тяжелое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными указанными осложнениями продувание пазухи недопустимо, как до ее промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдается обморочное состояние, у больного выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отека лица, гортани.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Консервативное лечение
2.Хирургическое лечение
Консервативное лечение
Цели медикаментозной терапии:
· купирование воспалительного процесса;
· по возможности элиминация патогенного возбудителя из полости носа и пораженных воспалительным процессом ОНП;
· восстановление нормальных механизмов вентиляции и клиренса ОНП;
· нормализация или улучшение качества жизни пациента
Антибиотикотерапия
1. Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки (взрослым), 20–45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям),7–14 дней.
2. -Цефтибутен внутрь 400 мг 1 раз в сутки (взрослым),9 мг/кг (детям), 7–14 дней (только при подтвержденной чувствительности пневмококков к пенициллину).
3. -Цефуроксим внутрь по 0,25–0,5 г 2 раза в сутки (взрослым),30–40 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 7–14 дней.
4. - Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки (взрослым),10 мг/кг/сут в 1 прием (детям), 3 дня.
5. -Кларитромицин внутрь по 0,25–0,5 г 2 раза в сутки или 0,5 г1 раз в сутки (взрослым).
2. Противогрибковые препараты могут применяться для промывания пораженных ОНП при аллергическом (эозинофильном)грибковом риносинусите: раствор амфотерицина В в разведении100 мг/мл в течение 4–12 нед. Системные противогрибковые препараты назначают при инвазивных грибковых синуситах. При неинвазивных формах грибкового риносинусита, в частности при«грибковом шаре», назначение противогрибковых средств не требуется, т. к. полного удаления грибковых масс из пораженной пазухи при операции достаточно для выздоровления.
3.Интраназальные глюкокортикостероиды.
Мометазона фуроат спрей по 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки. Детям старше 2 лет по 50 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки. Курс лечения 3 мес.
Ирригационная терапия
Для проведения промываний можно использовать обычную чайную чашку емкостью 100–150 мл. Промывания проводят в ванной комнате, над раковиной. Погрузив нос в раствор для промывания, очень медленно обеими ноздрями небольшими порциями втягивают носом раствор, выплевывая его изо рта вместе с вымываемой из носоглотки слизью. Промывание продолжают до полного использования всего объема раствора (100–150 мл). В течение некоторого времени после процедуры из носа может отходить слизь, поэтому, если вам назначены капли в нос (противовоспалительные или противоаллергические), закапывать их рекомендуется спустя 20–30 мин. Если перед проведением промываний затруднено носовое дыхание, рекомендуется за 5–10 мин до процедуры закапать нафтизин, галазолин или другие противоотечные средства. Промывания рекомендуется проводить два раза в день — утром и вечером. Абсолютно безвредными средствами для промываний являются 0,9% раствор поваренной соли (физиологический), 2% раствор питьевой соды или растворы этих же солей на фурацилине. Если в носоглотке скапливается большое количество вязкой и густой слизи, предпочтение следует отдавать раствору соды, способствующему ее разжижению.
Последним достижением в лечении гайморита следует считать метод фотодинамической терапии. Последнюю осуществляют следующим образом: гайморову пазуху освобождают от содержимого, вводят в нее фотосенсибилизатор (ФС). При этом в качестве ФС используют порфирины хлоринового ряда. Проводят облучение стенок пазухи лазером, с длиной волны, совпадающей с длиной волны пика поглощения используемого ФС, в течение 10—60 мин и с мощностью 0,10—0,35 Вт. Применяют лазерное излучение длиной волны 654—670 Нм и дозой облучения 10—1000 Дж/см2.Облучение стенок пазухи проводят через 2 ч после введения ФС. Дозу облучения увеличивают поэтапно, с перерывами в 20—30 с, во время которых пазуху продувают, освобождая от скапливающейся слизи. Пазуху перед и через 2 ч после введения в нее ФС промывают физиологическим раствором. В течение трех–пяти дней после лечения пазуху промывают физиологическим раствором. Этот способ обеспечивает полную санацию гайморовой пазухи, сокращает сроки лечения и предотвращает рецидивы.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению при ХРС:
1. наличие анатомических аномалий строения полости носа и решетчатого лабиринта;
2. неинвазивная форма грибкового синусита («грибковыйшар»);
3. внутричерепные и орбитальные осложнения;
4. синдром«немого» синуса;
5. неэффективность адекватной медикаментозной терапии
Вместе с тем, способ хирургической санации ВЧП вызывает споры На сегодняшний день наиболее широко используется метод радикальной гайморотомии по Колдуэллу-Люку. Этот метод травматичен, при его применении не нормализуется функция остиомеатального комплекса, изменение структур которого приводит к нарушению вентиляции и дренажа верхнечелюстной пазухи, что способствует хронизации процесса. К числу послеоперационных осложнений относят: частичную или полную облитерация ВЧП рубцовой тканью, втяжение и ущемление мягких тканей и нервных стволов в костном дефекте передней стенки ВЧП, заращение соустья с полостью носа, нарушение чувствительности зубов, кожи верхней губы, крыла носа, невралгии тройничного нерва, расшатывание зубов, рубцовую деформацию тканей подглазничной области, травму носослезного канала, слезотечение, остеомиелит верхней челюсти. Процент послеоперационных осложнений достигает 80 %. По мнению большинства авторов, наносимая хирургическая травма не адекватна тяжести патологии. Однако, есть данные о том, что радикальная операция на ВЧП по Колдуэллу-Люку ведет к элиминации очага инфекции и образованию полноценного в функциональном плане мерцательного эпителия. С целью снижения травматичности операции предложен целый ряд ее модификаций. Так, например, Huang Y.C предлагают выполнять радикальную гайморотомию по Колдуэллу-Люку без наложения антростомы, что по их данным способствует снижению риска послеоперационных осложнений. Авторы считают не рациональным наложение соустья с нижним носовым ходом при лечении ХОС. Но несмотря на это частота осложнений остается на уровне 30–50 %.
Радикальная операция верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста
После разреза слизистой оболочки десны под верхней губой и отслоения мягких тканей с обнажением костно-лицевой стенки, через которую проникают в пазуху, удаляют гной и патологически измененную слизистую оболочку. Удаляя части внутренней стенки на уровне нижнего носового хода, устанавливают постоянное соустье с полостью носа. Через это отверстие производится, при показаниях, промывание верхнечелюстной пазухи.
В последние десятилетия в ЛОР-практике стали применяться более щадящие методы, такие, как установка постоянных катетеров в полость пазухи с последующим активным введением лекарственных веществ; лазерное воздействие по введенному кварц-полимерному волокну, а также использование низкочастотного ультразвука для кавитационной обработки стенок пазухи. С целью уменьшения осложнений, связанных с пункционными методами лечения, была предложена система баллонного частичного закрытия общего носового хода с последующей аспирацией и промыванием пазухи через ее анатомическое естественное соустье с носом, так называемый «синус-катетер». Эта конструкция, изготовленная из различных видов резины, не имеет острых, режущих или колющих деталей и позволяет выполнять санирующие пазуху процедуры: аспирировать, промывать и вводить лекарственные препараты. С помощью синус-катетера весьма успешно лечатся многие формы хронического и острого гайморита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. https://www.lvrach.ru/2003/08/4530624/
2. https://www.osp.ru/netcat_files/userfiles/lvrach/Sinusit-recommendations.pdf
3. https://victorsolopov.wordpress.com/tag/хронический-гайморит
4. https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7638
5. https://www.lorcentr.ru/Literatura/Rhinosinusit.pdf