ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
УФМС России по городу Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||||
| выдан “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||||
| М.П.2 | ||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Признана носителем русского языка
Решение комиссии УФМС России по городу Москве №НЯ/2016-000 от 00.00.0000 года
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Петрова Анна Петровна
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
PETROVA ANNA
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
Урожденная - Петрова Анна Петровна
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
Фамилию, имя и отчество не меняла
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 00 апреля 0000 года рождения, город Ташкент Узбекская ССР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) C 1991 года по настоящее время являюсь гражданкой Узбекистана, по рождению состояла в
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
гражданстве СССР, прекращено в связи с его распадом. Гражданства других государств не имею и не имела
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Узбекистан № AA0000000
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
выдан ОВД Яккасарайского района города Ташкента 00 апреля 2000 года, действителен до 00 апреля 2020 года
6. Национальность русская или не желаю указывать
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православная или не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Семейное положение незамужняя
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
Смотрите приложение №1 к настоящему заявлению
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
Смотрите приложение №2 к настоящему заявлению
11. Вид и величина дохода за период 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 000 000,00 рублей (указать свои данные) |
| 2. Доход от иной деятельности | не имела |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имела |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имела |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имела |
| 6. Иные | не имела |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 000000000000, Свидетельство
серии 00 № 000000000 выдано 00.00.0000 года Инспекцией Федеральной Налоговой Службы №00 по городу Москве
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Непогашенную или неснятую судимость
(если да, то указать,
за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, индекс, город Москва,
улица, дом 00 корпус 0 квартира 0, телефон: 8(000)-000-00-00
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копия паспорта с нотариально удостоверенным переводом на русский язык, медицинское заключение об
отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача психиатра - нарколога, сертификат об отсутствии
ВИЧ-инфекции, копия справки о принятии заявления на выход из гражданства Республики Узбекистан с
нотариально удостоверенным переводом на русский язык, копия миграционной карты, копия миграционного
учета, копия квитанции об уплате госпошлины за выдачу вида на жительство иностранному гражданину в
размере 3500 рублей, копия решения о признании иностранного гражданина или лица без гражданства носителем
русского языка, фото 35 Х 45 мм - 4 штуки.
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.