Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон)
Представляет собой препарат, эффективный при инфекциях мочевых путей, вызванных грам”-” флорой, кроме синегнойной палочки. Грам”+” бактерии устойчивы к нему. К препарату быстро развивается резистентность. Применяют внутрь при циститах, пиелитах, пиелонефритах. Используют в целях профилактики перед операциями на почках и мочевом пузыре. Возможны побочные реакции в виде диспепсических расстройств, головных болей, аллергических реакций (дерматиты, эозинофилия), фотодерматозов.
Препарат не назначают при нарушении функции печени и почек, в первые 3 месяца беременности и детям до 2-х лет.
Форма выпуска - капсулы или таблетки по 0,5 г. Назначают 1-2 раза в сутки.
Нитроксолин (5-нок, 5-нитрокс)
Показаниями к его применению являются инфекции мочевыводящих путей, вызванные грам”-” бактериями (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит). Препарат хорошо переносится. Иногда возможны диспепсические расстройства и аллергические реакции. Наблюдались парестезии, полинейропатии.
Нитроксолин не назначают при болезнях печени, почек и при беременности.
Форма выпуска - таблетки по 0,05 и 0,1 г., драже по 0,05 и в капсулах по 0,1 г. Назначают по 0,05 г. 3-4 раза в сутки.
Пипемидиевая кислота (палин, пимидель)
Используют при острых и хронических инфекциях мочевыводящих путей. В отличие от налидиксовой кислоты ингибирует рост синегнойной палочки. Побочные эффекты проявляются в виде диспепсических расстройств, аллергических реакций (зуд, уртикарная сыпь, нарушений со стороны периферической нервной системы. Препарат не назначают во время беременности и детям до 2-х лет.
Форма выпуска - капсулы по 0,2 г., таблетки по 0,4 г. и вагинальные свечи по 0,2 г. Назначают по 0,4 г. 2 раза в сутки.
КИШЕЧНЫЕ ХИНОЛОНЫ
Это хинолоны, которые практически не всасываются из ЖКТ. Они оказывают бактерицидное действие на кишечные бактерии, связывая ионы металлов, необходимые для ферментных систем микроорганизмов. Препараты этой группы действуют на грам”-” бактерии, амебы, грибы. К этой группе относят энтеросептол, интестопан, мексаформ и мексазу.
Энтеросептол Практически не всасывается из ЖКТ в связи с чем системный эффект у препарата отсутствует и препарат оказывает действие на бактерии в просвете кишечника. Он активен в отношении бактерий и простейших, используется при энтероколитах, дизентерии, амебиозе, трихомонадном колите. Обычный курс применения энтеросептола составляет 12 дней, максимальный - 4 недели. При длительном применении могут возникнуть побочные эффекты в виде симптомов йодизма, болей в суставах, кожных высыпаний, периферических невритов, миопатии, поражений зрительных нервов.
Форма выпуска - таблетки по 0,25 г. Назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.
Энтеросептол входит в состав комплексных препаратов мексаформ и мексаза; мази дермазолон (3%-энтеросептол, 0,3%-преднизолон).
Интестопан Содержит комбинацию из 2 хинолонов. Препарат обладает антибактериальной и антипротозойной активностью и близок по действию к энтеросептолу. Применяют при энтероколитах, дизентерии.
Назначают внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.
Мексаформ Сложный препарат, сочетающий хинолон и спазмолитик. Добавление к антибактериальному препарату спазмолитика рассчитано на устранение спазма и колик, сопровождающих заболевания пищеварительных органов. Оказывает сильное угнетающее действие на патогенную флору кишечника, уменьшает бродильные и гнилостые процессы, не влияя на нормальную флору. Применяют мексаформ при расстройствах пищеварения, сопровождающихся метеоризмом, запорами, поносами.
Назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Мексаза Препарат с ферментным и антибактериальным действием. Драже состоит и з трех слоев. Во внутреннем слое содержится энтеросептол, во внешнем слое - протеолитические ферменты и в среднем слое - панкреатин, который способствует перевариванию белков. Сочетание указанных веществ делает препарат эффективным при различных расстройствах пищеварения (энтероколиты, метеоризм, диспепсия).
Назначают внутрь по 1 драже 3 раза в день.
ФТОРХИНОЛОНЫ
Важная группа антибактериальных средств, достигающая 10% на мировом рынке антибиотиков.
Общие свойства фторхинолонов:
1. Широкий спектр антибактериального действия с преимущественной активностью против грам”-” аэробных бактерий. Менее активны против грам”+” бактерий и кокков. Это позволяет их принимать при широком диапазоне инфекций.
2. Воздействие на внутриклеточные микроорганизмы (микоплазма, легионеллы и хламидии).
3. Малая вероятность развития резистентности бактерий к препарату.
4. Медленное выведение, что позволяет принимать препараты 1 раз в сутки.
5. Почечный путь выведения, при котором создается очень высокая концентрация антибиотика в мочевых путях.
6. Наличие как энтеральных, так и парентеральных форм препарата.
7. Высокая эффективность энтеральных форм препарата, сравнимая с парентеральными аминогликозидами и цефалоспоринами 2-3 поколения.
8. Фторхинолоны хорошо переносятся и дают мало побочных эффектов.
Показания к применению
1. Инфекции мочевых путей (цистит, пиелит).
2. Кишечные инфекции.
3. Верхне- и нижнереспираторные инфекции.
4. Заболевания передаваемые половым путем (гонорея, хламидиоз).
5. Некоторые фторхинолоны используются для лечения туберкулеза.
Противопоказания
1. Возраст до 18 лет в связи возможностью повреждения хрящевой ткани и нарушения роста.
2. Беременность и кормление грудью.
3. Эпилепсия и другие судорожные расстройства.
Норфлоксацин Родоначальник группы фторхинолонов. Используется только внутрь. Обычная доза 400 мг 2 раза в сутки.
Офлоксацин (таривид) Быстро и хорошо всасывается при приеме внутрь. Биодоступность офлоксацина составляет 90%. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 30-60 минут. Период полувыведения составляет 5-7 часов. Выделяется почками в активной форме и обнаруживается в моче в высоких концентрациях.
Обладает очень высоким спектром антибактериального действия. К нему чувствительны стрептококки, стафилококки, нейссерии, менингококки, эшерихия коли, гемофильная палочка, протей, сальмонелла, шигелла, хламидии, микоплазма, легионеллы.
Широкий спектр антибактериального действия позволяет применять его при широком диапазоне инфекций мочевыводящих путей, включая гоноррею, простатит, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, кожные (стафилококковые) инфекции. Офлоксацин был первым антибиотиком, который можно сравнить по эффективности с парентеральными цефалоспоринами.
Противопоказания к применению общие для всех фторхинолонов.
Общая доза внутрь 0,2 г 2 раза в сутки. При необходимости она может быть увеличена до 0,8 г 2 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней.
Наиболее частые побочные эффекты включают тошноту, рвоту, диарею, головную боль, бессонницу, головокружение, кожные высыпания, миалгию и артралгию, лейкопению и тромбоцитопению. Общая частота их составляет 11%, а у 4% больных его приходится отменять из-за побочных эффектов.
Офлоксацин выпускается в таблетках по 0,2 г и во флаконах, объемом 100 мл (с содержанием активного вещества 0,2 г).
Пефлоксацин (абактал) Применяется внутрь по 200 мг 2 раза в сутки и внутривенно 200 мг 2 раза капельно.
Ципрофлоксацин (ципробай, квинтер) Наиболее мощный и распространенный фторхинолон. Применяется внутрь по 250-500 мг 2 раза в сутки или внутривенно по 200 мг 2 раза в день капельно. Ломефлоксацин (максаквин) Препарат только для энтерального использования. Кроме обычных показаний для всех фторхинолонов используют в лечении туберкулеза. Обычная доза 400 мг 1 раз в сутки.
Имидазолы
Представители этой группы антибактериальных препаратов содержат имидазольное кольцо. К препаратам этой группы относят метронидазол и тинидазол.
Метронидазол (клион, флагил, трихопол) Антимикробный препарат, действующий на анаэробы и простейшие. К нему чувствительны большинство анаэробов, а также амебы, лямблии и трихомонады. Не активен в отношении аэробов. Метронидазол связывается с ДНК и блокирует образование нуклеиновых кислот микроорганизмов. Обладает бактерицидным действием. Препарат синтетического происхождения. Основные побочные эффекты включают расстройства функции ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), редко - заторможенность, головная боль, нарушение ориентации, атаксия, развитие кандидомикозов. Не совместим в организме с алкоголем. Выводимые метаболиты окрашивают мочу в красно-коричневый цвет.
Показания к применению метронидазола включают тяжелые анаэробные инфекции (перитонит, сепсис), а также заболевания, вызываемые простейшими (лямблиоз, амебиаз, трихомоноз, лейшманиоз). Применяют для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка.
Форма выпуска - таблетки по 0,25 и 0,5 г. вагинальные свечи по 0,5 г., раствор для инфузий (1 мл содержит 0,005 г.) по 20 мл в ампулах и по 100 мл мл флаконах.
Тинидазол По действию аналогичен метронидазолу и используется по тем же показаниям.
Форма выпуска - таблетки по 0,5 г. и в растворе для в/в введения (800 мг в 400 мл).
СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
Сульфаниламиды - это противомикробные вещества, содержащие сульфаниламидную группу. Антибактериальная активность этих соединений была обнаружена в 1935 году немецким исследователем Г.Домагком (1895-1964 гг.), создавшим пронтозил (красный стрептоцид). Клиническое использование его при послеродовом сепсисе снизило летальность в 8 раз. Это послужило толчком к созданию других групп сульфаниламидов. За разработку сульфаниламидных препаратов Домагку в 1939 году была присуждена Нобелевская премия. Работа по совершенствованию сульфаниламидных препаратов продолжается и в настоящее время.
Механизм действия сульфаниламидных препаратов:
По химической структуре сульфаниламид близок к парааминобензойной кислоте (ПАБК):
сульфаниламид
ПАБК
NH2 NH2
 |  | ||||
 | |||||
 |  | ||||||
 |  | ||||||
SO2NH2 COOH
Из ПАБК в организме многих бактерий образуется фолиевая кислота, необходимая для синтеза ДНК и РНК. Сульфаниламиды, имея сходство с ПАБК, включаются в метаболизм бактерий и извращают синтез фолиевой кислоты, нарушают образование ДНК и РНК. Это приводит к бактериостатическому эффекту. Вместе с тем, сульфаниламиды не действуют на клетки человека, так как человеческий организм не синтезирует фолиевую кислоту, а получает ее с пищей.
Фармакологические свойства:
Антибактериальный спектр сульфаниламидных препаратов распространяется на грам”+” и грам”-” бактерии. Сульфаниламиды подавляют размножение кишечной палочки, дизентерийных бактерий, возбудителей раневой инфекции, крупных вирусов (трахома, паховая гранулома). Обладая широким антибактериальным спектром, сульфаниламиды, особенно в виде комбинированных препаратов, могут представлять альтернативу антибиотикам. Сульфаниламиды используют главным образом при лечении инфекций верхних дыхательных путей, инфекций мочевых путей и кишечных инфекций.
В соответствии с фармакокинетическими особенностями можно выделить следующие группы сульфаниламидных препаратов:
1. Легко абсорбируемые при приеме внутрь и быстро элиминируемые (препараты короткого действия).
Препараты этой группы быстро и почти полностью всасываются из ЖКТ. Они предназначены для резорбтивного эффекта, то есть эффекта после их всасывания и распределения в организме. То, что они сравнительно быстро выводятся из организма, вынуждает к частому их приему через 4-6 часов. К этой группе относятся стрептоцид сульфадимезин, уросульфан, норсульфазол, сульфазин.
Сульфадимезин. Выпускают в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Схема лечения для взрослых - по 1,0-2,0 г 4 раза в сутки, затем дозу снижают до 0,5-1,0 г 4 раза в сутки. Обычно курс лечения продолжается до 7 суток. На протяжении всего лечения необходимо давать больному обильное питье.
2. Легко абсорбируемые при приеме внутрь и медленно элиминируемые (препараты длительного и сверхдлительного действия).
К ним относятся сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален. Длительность их пребывания в организме связана с канальцевой реабсорбцией. Эти препараты можно принимать 1-2 раза в день, а сульфален - 1 раз в неделю. Эти препараты предпочтительны при хронически протекающих инфекциях (бронхит, уретрит, трахома).
Сульфадиметоксин. Выпускают в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Назначают на 1 прием: в первый день - 1,0 г, затем по 0,5 г с интервалом в 24 часа. При тяжелых инфекциях доза препарата может быть увеличена соответственно в 2 раза.
3. Трудно абсорбируемые при приеме внутрь.
Они плохо всасываются в просвете ЖКТ и здесь создается высокая концентрация сульфаниламида. Таким образом они обеспечивают местный пролонгированный эффект и применяются при дизентерии и других бактериальных поражениях кишечника. Для усиления эффекта их нередко комбинируют с антибиотиками.
Сульгин- таблетки по 0,5 г.
Фталазол - таблетки по 0,5 г.
4. Сульфаниламиды местного применения.
К ним относится сульфацил-натрий (альбуцид), раствор которого широко используется в офтальмологии.
5. Комбинации сульфаниламидов с триметопримом.
Триметоприм ингибирует заключительный этап метаболизма фолиевой кислоты: превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую. Этот этап метаболизма имеется у человека, но бактерии в 50.000 раз чувствительнее к действию триметоприма, поэтому он относительно безопасен для человека.
При одновременном воздействии на два последовательных этапа синтеза ДНК и РНК наблюдается выраженное фармакологическое потенцирование. Хотя по отдельности сульфаниламид и триметоприм обладают бактериостатическим действием, вместе они дают бактерицидный эффект. Комбинация этих препаратов усиливает в 10 раз антибактериальное действие.
Лекарственные формы:
Ко-тримоксазол (бактрим, бисептол, септрин) Комбинированный препарат, содержащий сульфаниламид - сульфаметоксазол и триметоприм в соотношении 5:1.
Форма выпуска:
- таблетки “Бисептол 120” (0,2 г сульфаметоксазола и 0,02 г триметоприма);
- таблетки “Бисептол 480” (0,4 г сульфаметоксазола и 0,08 г триметоприма);
- раствор для инъекций в ампулах по 5 мл (0,4 г сульфаметоксазола и 0,08 г триметоприма);
- сироп - 1 мерная ложка содержит 0,2 г 0,04 г активного вещества.
Сульфатон. Комбинация сульфамонометоксина и триметоприма. Препарат обладает большей бактерицидной активностью по сравнению с ко-тримоксазолом и эффективен против многих грам”+” и грам”-” микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, клебсиеллы, гонококки, менингококки, коринебактерии, кишечная палочка, протей, сальмонеллы, шигеллы и так др.).
Таблетки для взрослых содержат 0,25 г сульфамонометоксина и 0,1 г триметоприма, таблетки для детей содержат соответственно по 0,05 и 0,02 г активного вещества.
Потесептил. Комбинированный препарат, содержащий сульфадимезин и триметоприм в соотношении 5:1. Выпускают в виде таблеток и в виде сиропа для детей.
6. Химические соединения сульфаниламида с салициловой кислотой.
Это так называемые салазосульфаниламиды. Они используются в лечении неспецифического язвенного колита. При этом заболевании имеет значение не только антибактериальное действие сульфаниламида, но и противовоспалительное действие салициловой кислоты. В клинической практике используют:
Салазопиридазин (салазолин). Соединение сульфаниламида короткого действия сульфидина с аминосалициловой кислотой.
Салазосульфапиридазин (сульфасалазин). Комбинация сульфапиридоксина с аминосалициловой кислотой.
Салазодиметоксин - сульфадиметоксин + аминосалициловая кислота.
Место сульфаниламидов в клинической практике
В связи с созданием более эффективных и безопасных антибактериальных препаратов других групп, роль сульфаниламидов в клинической практике в настоящее время значительно снизилась. Они сохраняют свое значение лишь при лечении неосложненных инфекций уха, горла, носа, мочевых путей, нокардиоза, токсоплазмоза и при местном лечении глазных инфекций. Они могут служить альтернативной при непереносимости пациентом антибиотиков. В этом случае отдается предпочтение комбинированным препаратам с триметопримом (ко-тромоксазол, лидаприм, потесептил).
Побочные эффекты сульфаниламидов.
Наблюдаются 3 вида побочных реакций:
1. Аллергические реакции заключаются в появлении кожных высыпаний, эозинофилии, изредка развитие синдрома Стивенса-Джонсона.
2. Кристаллурия может возникнуть при лечении быстро экскретируемыми сульфаниламидами, подвергнувшихся ацетилированию. Следствием кристаллурии может стать гематурия, обострение мочекаменной болезни.
3. Гематотоксическое действие может проявиться развитием тромбоцитопении, агранулоцитоза и апластической анемии.
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА
Ежегодно во всем мире туберкулезом заболевают 8 млн. человек и 3 млн. умирают. Инфицированность же составляют 2 млрд. человек. Борьба с туберкулезом осложняется высокой изменчивостью возбудителя и развитием резистентности к имеющимся фармакологическим средствам.
Исследования бациллярной ДНК показало огромное разнообразие штаммов (около 500), объединенных в 29 семейств. Сложности изучения туберкулеза связаны и с особенностями биологии бациллы - она делится 1 раз в сутки и формирует колонию в течение месяца.
Химиотерапия туберкулеза хорошо разработана и высоко успешна при соблюдении правил, учитывающих следующие особенности возбудителя:
1) микобактерии находятся внутри клеток и малодоступны для воздействия лекарств;
2) у микобактерий легко развивается резистентность к любому противотуберкулезному препарату, если он применяетсяы один, но она отдаляется или предотвращается при применении нескольких препаратов;
3) микобактерии могут длительное время находится в метаболически неактивном состоянии (“дремлющие”), когда они вообще не чувст-вительны к химиотерапевтическим препаратам.
Исходя из этого, лечение туберкулеза должно проводиться длительными циклами, включающими одновременно 2-3 препарата. Стандартная схема, принятая ВОЗ, предусматривает 6-месячный курс: первые 3 месяца назначаются 3 основных противотуберкулезных препарата - изониазид, рифампицин, этабутол, в оставшееся время 2 препарата - изониазид и рифампицин. Частота рецидива при таком лечении составляет 1-2 %.
Современная химиотерапия превратила туберкулез из почти 100% смертельного заболевания в почти полностью излечимое.
Изониазид Основной противотуберкулезный препарат, используемый при всех формах заболевания и во всех схемах лечения, рекомендованных ВОЗ. Обладает бактерицидным эффектом. Избирательно действует на микобактерии за счет угнетения синтеза миколевых кислот - структурного компонента стенки микобактерии. Устойчивость к нему развивается медленнее, чем к другим противотуберкулезным средствам. Хорошо всасывается из ЖКТ, проникает через биологические барьеры. Инактивация в организме осуществляется за счет ацетилирования, скорость которого генетически обусловлена и может различаться в 2,5 раза.
Изониазид используют также для профилактики заражения при наличии близкого контакта (семейного) по туберкулезу, а также для предупреждения рецидива заболевания. Суточную дозу устанавливают индивидуально.
Побочные эффекты: препарат изменяет метаболизм пиридоксина, ингибируя пиридоксалькиназу, результатом этого действия является периферическая нейропатия; для профилактики этого осложнения следует вводить витамин В6. К другим побочным реакциям относятся нарушения психики, координации движений, неврит глазного нерва, судороги, диспептические расстройства, нарушения кроветворения.
Возможно нарушение функции печени от умеренного повышения уровня печеночных ферментов до тяжело протекающего гепатита, потому необходим контроль функции печени.
Форма выпуска: таблетки по 0,1; 0,2; 0,3 г, порошок, 10% раствор в ампулах по 5 мл.
Рифампицин
Антибиотик бактерицидного действия. Используют как компонент всех современных режимов лечения, рекомендованных ВОЗ. Он особенно эффективен при инфицировании микобактериями, находящимися в бездействующем состоянии внутри клеток. К нему быстро развивается устойчивость, поэтому его всегда используют в сочетании с другими препаратами. Обычная доза 10 мг/кг 1 раз в день до завтрака.
Препарат вызывает красное окрашивание мочи, слез, слюны и мокроты, о чем следует предупредить больного.
Побочные эффекты: возможно развитие гепатита, тромбоцитопении, кожных реакций.
Форма выпуска: капсулы по 0,05 и 0,15 г, в ампулах по 0,15.
Этамбутол.
Обладает туберкулостатическим действием за счет угнетения синтеза РНК. Спектр действия ограничен микобактериями. Используют в комбинации с другими препаратами. Он заменил ПАСК, так как менее токсичен.
Назначают внутрь по 15 мг/кг/сутки.
При лечении этамбутолом необходим постоянный контроль за остротой зрения, рефракцией, цветоощущением и другими показателями зрения.
Препарат противопоказан при неврите зрительного нерва, катаракте, диабетической ретинопатии, беременности.
Форма выпуска: таблетки по 0,1; 0,2 и 0,4 г.
Стрептомицин
Используют в некоторых схемах лечения в комбинации с другими препаратами. Вводят внутримышечно в суточной дозе 1 г.
Пиразинамид
Способен губительно действовать на персистирующие внутри клеток бактерии, потому часто включают в схему комбинированного лечения как один из препаратов первого выбора.
Назначают внутрь по 20-30 мг/кг.
Побочные реакции: артралгия, связанная с повышением уровня мочевой кислоты в плазме, гепатит.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,05.
Другие противотуберкулезные препараты: фтивазид, салюзид, этионамид, натрия парааминосалицилат и антибиотики циклосерин, флоримицин, канамицин в виду высокой токсичности и низкой эффектовности применяются редко.
В практику фтизиатров входят новые препараты, обладающие противотуберкулезной активностью, например, фторированный хинолон ломефлоксацин (тебирен по 0,4).
Классические схемы лечения туберкулеза предусматривают одновременный прием от трех до 5 препаратов в зависимости от особенностей процесса. Эти препараты можно давать как по отдельности, так и в виде комбинированных таблеток, содержащих фиксированные дозы отдельных компонентов. Существует более 10 вариантов комбинированных таблеток с фиксированными дозами (КТФД), учитывающие массу больного и особенности течения заболевания. Некоторые их них носят коммерческие названия.
Рифакомб (Прикокс) –Индия (изониазид + рифампицин+ пиризинамид).
Табинекс (изониазид+ рифампицин).
Применение комбинированных препаратов позволяет избежать многих неудобств и снижает вероятность первичной резистентности возбудителя из-за нарушения схемы лечения.