Еще А. Фрейд писала о различиях между детьми и взрослыми в диагностике и оценке: «В случае детских расстройств определенный симптом не обязательно свидетельствует об определенном неврозе или целостном синдроме… Детские симптомы изолированны; симптомы одного вида появляются на фоне невротических расстройств другого вида» [9:345]. В частности детские депрессивные синдромы характеризуются нетипичной симптоматикой и с трудом поддаются диагностике. Они проявляются в форме дистимических расстройств или глубоких витальных расстройств (нарушения сна, аппетита, энурез, ночные кошмары, страхи, запоры и т.п.) [6:71]. У детей до 10 лет аффективные расстройства часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. Анаклитическая депрессия и синдром госпитализма у младенцев достаточно хорошо изучены. Эти заболевания высвечивают фундаментальную роль объектных отношений в развитии младенца. Рене Шпиц писал: «Острая недостаточность объектных отношений ведет к задержке развития во всех сферах личности» [10:278]. После 3 – 4 лет депрессивные состояния становятся более явными. При преобладании соматовегетативных симптомов дети обычно подвергаются многократным обследованиям в медицинских учреждениях разного профиля, прежде чем попасть к психотерапевту. Часто аффективные расстройства у детей сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, после 3-х лет могут наблюдаться деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления. В ряде случаев возобновляются регрессивные патологические действия, например, сосание пальцев, выдергивание волос, кусание ногтей. Адинамические депрессии у детей иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, либо говорят избирательно, не отвечают на вопросы, поведение стереотипизируется. [3:331; 5:52].
В этиологии детских депрессий лежат различные факторы. Типичным пусковым механизмом является материнская депривация в ситуациях разлуки с матерью или ее смерти. Кроме того, к депрессивным переживаниям приводят ситуации серьезной социальной депривации, аффективно окрашенной педагогической несправедливости, неадекватных наказаний, унижений, острых и хронических соматических заболеваний. Иногда депрессия наступает вследствие серьезных нарциссических проблем или под влиянием депрессии одного из родителей (прежде всего, матери) [6:71]. Нэнси Мак-Вильямс писала: «Серьезно депрессивная мать, которой не оказывается существенной помощи, может обеспечить ребенку заботу только в форме надзора, даже если она искренне старается, чтобы ребенок начал жизнь с наилучшего старта… Дети переживают глубокое беспокойство в связи с депрессией родителей. Они чувствуют вину за естественные для их возраста требования и приходят к убеждению, что их потребности изнуряют и истощают других. Чем раньше дети начинают переживать зависимость от кого-либо, пребывающего в глубокой депрессии, тем больше их эмоциональные лишения» [7:304].
Чем раньше диагностированы депрессивные нарушения, тем результативнее будет лечение. Кроме того, важно выяснить ситуации, послужившие причинами депрессии и устранить или скомпенсировать их. Французский психоаналитик Франсуаза Дольто, работавшая с очень маленькими детьми, оказавшимися в условиях материнской депривации, считала, что проблема возникает тогда, когда ребенку не объяснили, что с ним происходит. С детьми не говорят о том, что для них важно. «…Не было произведено акта-слова, в котором бы этим детям были проговорены те сложности, через которые прошли их тела, физическая оболочка, в то время как духовная имела несчастье впасть в заблуждение, что мать их отвергла. …Дело и заключается в том, чтобы вернуть этих детей, рассказать им, отчего произошел их разрыв с жизнью» [2:436]. Этот метод успешно применяется в работе с младенцами и с аутичными детьми.
В качестве клинической иллюстрации будет уместно привести следующий случай. Идентифицированная пациентка: девочка 6-ти лет. Обратились по поводу элективного мутизма. Девочка разговаривала только с матерью, не отвечала на вопросы, не проявляла инициативы в общении. Ни отец девочки, ни бабушка с дедушкой, проживавшие вместе, не могли разговорить ее. Мать служила каналом связи с внешним миром. В детском саду девочка почти не играла с детьми и тоже ни с кем не разговаривала. Чаще всего она сидела в стороне от других детей с отрешенным и безучастным видом, послушно выполняла все команды воспитательницы. Из анамнеза известно, что девочка родилась в срок, но из-за слабости родовой деятельности было сделано кесарево сечение. Через 10 дней после родов мать была госпитализирована с диагнозом послеродовая депрессия, и три недели девочка оставалась на попечении бабушки. До года наблюдалась невропатологом с диагнозом энцефалопатия. Грудное вскармливание после возвращения матери возобновилось и продолжалось до 8-ми месяцев. Но ребенок неохотно брал грудь, во время кормления часто засыпал, приходилось докармливать искусственно. Речь развивалась нормально до года (гуление, слоги), затем с года до двух девочка общалась только жестами и мычанием. После двух лет девочка начала понемногу разговаривать, но только с матерью. И с двух до шести лет так и продолжалось. Обратились потому, что скоро пора было идти в школу. Мать очень тревожная, ориентирована на поиск болезни. Девочку многократно обследовали по разным поводам, проведено большое количество приборных исследований. Обследовали сердечно-сосудистую систему, печень, почки, мозговую деятельность, кровообращение. Ничего серьезного ни разу обнаружить не удалось, но мать «не теряла надежды». На момент обращения к психоаналитику в семье считалось, что у девочки снижен слух, поэтому она и не разговаривает. В сурдологическом центре нарушений слуха не выявили.
Во время беседы девочка не отвечает на мои вопросы, общается только с мамой. Мама быстро отвечает вместо девочки, ретранслирует ей мои слова, пытается заставить ее отвечать. Девочка хорошо одета и ухожена. Она в нарядном платье, на голове затейливая прическа с бантами и заколками. Она странно неподвижна, вошла, встала и застыла в одной позе, пока мама не усадила ее на стул. В ее лице нет жизни, оно застывшее, как у куклы. Девочка не смотрит по сторонам, ничто не привлекло ее внимания. После короткой совместной беседы я предложила девочке посмотреть игрушки вместе со мной, а маме подождать в холле. Мама тут же сказала, что девочка без нее не останется. «Почему это не останется? Мы сейчас игрушки посмотрим и придем», — сказала я. С некоторым трудом удалось выпроводить маму из кабинета. Все это время девочка молча стояла в стороне, смотрела на маму. Затем она подошла к столу и стала рассматривать и расставлять фигурки зверей, домики, человечков. Все время первой сессии девочка сидела спиной ко мне, не произнося ни слова, и перебирала игрушки. Если я меняла положение, она тоже двигалась, не давая мне увидеть свое лицо. Я пыталась говорить с ней, но она не отвечала. После нескольких неудачных попыток я сказала: «Да, я вижу, ты действительно не хочешь ни с кем разговаривать». Неожиданно девочка слегка повернула ко мне голову, так, что вместо затылка стало видно ухо и часть щеки, и замерла на некоторое время в этой позе. Мне показалось, что она прислушивается ко мне. Даже ее манипуляции с фигурками замедлились. Тогда я сказала ей, что, наверное, знаю, почему так произошло. Я сказала, что когда девочка только родилась и была очень-очень маленькой, ее мама заболела и должна была лежать в больнице. «Мама не могла ухаживать за тобой, и тебе, может быть, было очень плохо, грустно, и ты не понимала, что происходит. Ты плакала, но никто не приходил. Потом ты устала плакать и решила, что никогда больше не будешь разговаривать ни с кем, кроме своей мамы». Реакция девочки была очень выразительной. Она резко повернулась, посмотрела мне в глаза долгим взглядом, потом так же резко отвернулась и глубоко и шумно вздохнула. Затем снова занялась переставлением фигурок. Больше мы ни о чем не говорили. Я не знала, что еще сказать, а она сохраняла невозмутимый вид, сидя по-прежнему спиной ко мне. В конце сессии она кивком подтвердила свое согласие прийти еще. Выйдя из кабинета, девочка спокойно прошла по коридору, но, увидев мать, переминавшуюся с ноги на ногу посреди холла, бросилась к ней, стала обнимать, целовать, виснуть на ней и возбужденно рассказывать, какие в кабинете игрушки. Я попрощалась отдельно с мамой и с девочкой. Предвосхитив ответ дочери, мать произнесла громко: «До свидания». Девочка отвернулась от меня и, глядя в лицо матери, сказала: «До свидания». Попрощавшись, таким образом, друг с другом, они пошли к выходу.
На второй сессии девочка нерешительно вошла в кабинет, спросив предварительно у мамы: «Я, что одна пойду?» Я сказала, что я буду с ней. После этого девочка стала охотно и сразу играть. Она молчала, но сидела так, что я видела ее лицо. Иногда она взглядывала на меня коротко и отводила глаза. Мне показалось, что она чего-то ждет от меня. Я сказала: «Ну, давай, рассказывай, как живешь». И вдруг она начала говорить, сначала медленно с запинками, потом все быстрее и громче. Было ощущение, что она пробует слова на вкус. Девочка проговорила без остановки до конца сессии. Она рассказала о себе все, что успела: о доме, о садике, об увиденном спектакле. При этом она еще успевала озвучивать сюжет с фигурками животных, который параллельно разыгрывала. Эти сюжеты воспроизводили простые бытовые действия семьи: еда, сон, прогулки, купание в бассейне, игры. За десять минут до окончания сессии девочка сказала басом: «Фу, все, устал играть. Я бы что-нибудь порисовал». Я спрашиваю, почему она говорит о себе в мужском роде. Она меня не понимает. Тут же рисует красивую фею с очень короткими руками без кистей и пальцев, в фате и хочет забрать рисунок домой. Мы выходим из кабинета и видим маму с очень недовольным выражением лица. Позже коллеги мне сказали, что лицо мамы омрачалось по мере того, как из кабинета слышался все более громкий голос девочки и смех. Девочка, в отличие от первого раза, не бросается на маму, а тихо стоит рядом и молчит. В ответ на мое прощание машет мне рукой.
На третьей сессии девочка продолжает играть и нерперывно говорить. Впервые обращается ко мне во время игры, но по-прежнему не очень откликается на мои обращения. Переносит все мелкие игрушки на другой стол, рассматривает их, издает какие-то неопределенные звуки, мычит, напевает. Берет медвежонка, поворачивается ко мне и говорит: «У меня дома такой же». Это первая фраза, обращенная ко мне. «А где же гуси будут плавать? Надо налить воды». Поворачивается ко мне, протягивает мисочку и молчит. После паузы я спрашиваю: «Ты хочешь, чтобы я налила туда воды?» «Да». Наливаем воды. «Полную?» «Нет». «А из фонтана будут пить свиньи. В фонтане нет воды». Наливает воду в фонтан. «Там всякие должны машины проезжать. В крышке я отнесет». Переносит машины в крышке от коробки. Говорит о себе в третьем лице. Расставляет машины, перечисляя их. Расставляет маленьких обезьянок. «Эти на остановке ждут маршрутку. Эти в кафе». Опускает часть зверей в банку с водой. «Эти тут плавают, а этот все дома да дома сидит». Оборачивается ко мне и говорит: «После вас мы коктейль идем пить, рядышком через дорогу». Берет корову. «Потом корова захотела пить и свалилась в воду. И вдруг они все захотели поплавать». Собирает все мелкие игрушки и высыпает в банку с водой. «Затем все поплавали и побежали домой».
На четвертой сессии игровые персонажи меняются. От животных девочка переходит к куклам, и сама становится действующим лицом, занимается обустройством кукольного дома, имитирует хозяйственную деятельность. Непрерывно говорит, комментирует свои действия, больше обращается к аналитику, отвечает на вопросы. Мама тоже меняется, она более спокойна, не тревожится за дочь, отмечает, что девочка стала играть с другими детьми и понемногу разговаривает с бабушкой. Девочка входит в кабинет и сразу берет коробку с посудой. Расставляет посуду, приговаривает: «Это тут, это сюда. А где я буду спать? Тут что-ли? На Барбиной кровати?» Смеется, напевает: «Пум-пум-пум». Обращается к аналитику: «Я сегодня на дачу поеду. А потом вернусь. А потом к бабушке и уже не вернусь. А осенью я пойду в подготовительную группу». Ищет и находит пластмассовый топорик, берет кегли и делает вид, что рубит дрова. «Пошел я на улицу, стал дрова рубить. Пум-пум-пум. Тум-тум-тум». Аналитик: «Ты говоришь: я пошел, я стал рубить, как будто ты понарошку мальчик». Девочка молчит, затем нагружает дрова на деревянные счеты и везет по комнате. «Вот сколько нарубил. Сейчас я их выгружу. Красные с красными, зеленые с зелеными. Смотри, сколько у меня там». Выгружает дрова на стол. Аналитик: «А на кого ты хочешь быть похожей, на папу или на маму?» Девочка долго молчит, надувает щеки: «Не знаю даже. Надо подумать». Мы некоторое время обсуждаем, чем отличаются мальчики от девочек и мужчины от женщин. Вносим некоторую ясность в полоролевое функционирование. Затем девочка опять собирает все мелкие игрушки в банку с водой. Роняет игрушку в воду, обрызгивает себя и аналитика. «Ой, фу, фу». Смеется. Видимо, разговор о полоролевых отличиях вызвал нарастание тревоги и регресс в игровой деятельности. В конце сессии все фигурки оказываются в банке с водой. Банка с водой символизирует утробу, первичное состояние хаоса, все перемешано, нет еще никакой дифференциации. Это некий плавильный, алхимический сосуд, где зарождается жизнь, позднее произойдет разделение на мужское и женское. Таким образом, девочка проявляет регрессивную часть психики, которая, видимо, и несет воспоминание о травме разлуки с матерью в младенческом возрасте. Этот регресс свидетельствует о нарастании сепарационной тревоги, связанном с началом терапии.
Постепенно девочка становится все более раскованной. После 12-ти сессий отмечается значительное улучшение. Девочка играет с другими детьми, разговаривает, отвечает на вопросы, проявляет инициативу в общении. Замолкает только в присутствии незнакомых людей. Под предлогом отъезда на дачу родители прерывают терапию. Видимо, адаптационные возможности матери в какой-то момент оказались на пределе. Выздоровление дочери создало угрозу полного разделения, и мать не выдержала.
Таковы оказались последствия эмоциональной депривации ребенка и физической разлуки с мамой в младенчестве. После возвращения матери, следуя ее бессознательному запросу, девочка сохранила с ней длительную симбиотическую связь. Элективный мутизм и различные соматические недомогания позволяли дочери оставаться младенцем для своей матери. Поддерживая речевой контакт только с мамой, девочка символически восстанавливала когда-то соединявшую их пуповину. Это позволяло матери чувствовать себя нужной. Дочь стала для нее единственным любящим и любимым объектом и лекарством от депрессивных переживаний. Надо сказать, что мать девочки была родом издалека, и, выйдя замуж, переехала к мужу, расставшись со всеми родными и близкими. Оказавшись в чужом городе, не сумела адаптироваться, устроиться на работу, завести друзей. Муж не давал необходимой эмоциональной поддержки, целыми днями пропадал на работе, обеспечивая семью. Отношения с его родителями также не были теплыми. Все это осложнило психологическую подготовку к материнству. Для младенца мать — интерпретатор того, что происходит в мире. В данном случае она не выполняла эту функцию, она «поглотила» ребенка, сохранила его внутри себя. Мама удерживала дочь в младенчестве, а дочь послушно отражала ее, не развивая свою Самость. Мать и дочь связывала не любовь, а страх сепарации, перерезания пуповины. Этот обоюдный страх базировался, вероятно, на чувстве вины матери за то, что она должна была оставить девочку, и чувстве вины девочки за то, что она ненавидела мать.
Мелани Кляйн писала: «Когда младенец тоскует по матери, а его потребности остаются неудовлетворенными ввиду ее отсутствия, он ощущает это как следствие своих деструктивных импульсов. Таким образом, возникает тревога преследования…, а также печаль, вина и тревога» [4:393; 8:19]. Эти тревоги образуют фундамент депрессивной позиции. Далее у пациентки происходит нарушение формирования полоролевой идентичности. Деструктивные импульсы приводят к отрицанию женского, нежеланию быть такой как мама. Часть этой враждебности проецируется на всех окружающих, выражаясь в отказе от общения. Фрейд и Абрахам разрабатывали идею, «что важнейшим источником склонности к депрессии является переживание преждевременной потери. …Депрессивные индивиды рассматривались как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, которая превзошла их способности к адаптации». (Цит. по [7:296]). Оральная фиксация ребенка привела к нарушению коммуникативной функции. Линия овладения языком замкнулась на матери, удовлетворяя ее потребность не быть одинокой. Об оральных проявлениях пациентов с депрессивной симптоматикой упоминают многие авторы. Абрахам Брилл в книге «Лекции по психоаналитической психиатрии» упоминает пациентку, говорящую почти непрерывно в период обострения, но отказывающуюся говорить со своим мужем [1:194]. «Процесс сепарации-индивидуации разрешается в депрессивной симптоматике в том случае, когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она цепляется за него и вызывает чувство вины…» — пишет Н. Мак-Вильямс [7:302].
Терапевт стал «переходным объектом», облегчившим отрыв от матери, что позволило девочке дальше нормально расти и развиваться. Данный случай иллюстрирует одну из функций переноса. Понимание переноса — это способ помочь пациенту почувствовать и заполнить разрыв в своей жизни. Подобно тому, как переходный объект заполняет для младенца отсутствие матери.
В представленном случае у девочки нет имени. Давая название случаю или псевдоним пациенту, мы руководствуемся своими бессознательными побуждениями и что-то этим выражаем. Это тема для отдельного исследования. Дать имя, назвать — обозначить Самость, отделить от других. Долгое время девочка как будто не имела собственной идентичности, она как зеркало отражала Самость матери. У зеркала нет своего имени, оно отражает того, кто в него смотрит.