Ситуация
Женщина 66 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
- Ноющие боли в левой половине грудной клетки продолжительностью несколько часов, без четкой связи с физической нагрузкой,
- Перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
- В течение 12 лет страдает артериальной гипертензией, 8 лет назад на фоне гипертонического криза перенесла транзиторную ишемическую атаку На протяжение 3 лет относительно регулярно принимает комбинированный препарат, содержащий индапамид 2,5 мг и периндоприл 8 мг, а также розувастатин 10 мг.
- Пять лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа, регулярно принимает метформин 2000 мг в сутки.
- Год назад в анализе крове отмечено повышение уровня креатинина до 120 мкмоль/д
- При самоконтроле АД (по дневнику) значения АД находятся в пределах 160-170/90-100 мм рт. ст.
Анамнез жизни
- Мать умерла от инсульта в 70 лет.
- Не курит, алкоголь не употребляет.
- Пенсионер, не работает, инвалид 2 группы по общему заболеванию.
Объективный статус
- Состояние удовлетворительное. Вес 98 кг, рост 173 см (ИМТ=32,7 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, выслушиваются единичные экстрасистолы (1-2 в мин). ЧСС 78 уд./мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Отеков нижних конечностей нет. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Наименование | Референсные значения | Результат |
| Общий белок, г/л | 64 - 82 | |
| Альбумин, г/л | 32 - 48 | |
| Креатинин, мкмоль/л | 53 - 115 | |
| Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73м2 | 40,5 | |
| Холестерин общий, ммоль/л | 1,4 - 5,7 | 6,7 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,20 - 1,70 | 1,5 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ, МЕ/л | 15,0 - 61,0 | 40,0 |
| АСТ, МЕ/л | 15,0 - 37,0 | 19,0 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 155,0 - 428,0 | 390,2 |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,89 – 5,83 | 5,5 |
| Калий, ммоль/л | 3,5-5,2 | 4,7 |
Липидный спектр
|
|
| Наименование | Референсные значения, ммоль/л | Результат |
| Общий холестерин | 1,4 - 5,7 | 6,6 |
| Липопротеиды низкой плотности | <3,0 | 4,5 |
| Липопротеиды высокой плотности | >1,5 | 1,3 |
| Триглицериды | <1,70 | 2,5 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат |
| Прозрачность | прозрачная |
| Цвет | соломенно-желтый |
| Относительная плотность (удельный вес) | 1,015 |
| Реакция мочи | pH 6 |
| Белок | 0,3 ммоль/л |
| Глюкоза | отсутствует |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 7-8 в поле зрения |
| Эпителий | 3-5 в поле зрения |
| Цилиндры | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют |
| Кристаллы | отсутствуют |
| Слизь | немного |
| Оксалаты | отсутствуют |
Определение микроальбуминурии
Отношение альбумин-креатинин = 255 мг/г (критерий МАУ 30-300)
Определение уровня гликированного гемоглобина
HbA1C = 6%
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
Эхокардиография
Полость левого желудочка: Dd 5,4см (N до 5,5см); KDO 58 мл, KSO 26 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 см (N до 1см); ЗС 1,3 см (N до 1,1см). Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: ФВ 54% (N >55%). Нарушение локальной сократимости нет. Полость правого желудочка: 2,3 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,45 см (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие: размеры 67 мл. Правое предсердие: 65 мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца и сухожильный нитей Р макс.=3,2 мм рт.ст., митральная регургитация: 1 степени. Аортальный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца, Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: 1 степени. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда нет
|
|
Заключение: Уплотнение стенок аорты, аортального клапана, фиброзных колец, умеренная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, умеренное расширение обоих предсердий
УЗДГ сонных артерий
Стеноз правой внутренней сонной артерии до 70%
Суточное мониторирование ЭКГ
Синусовый ритм. ЧСС днем 58-135 в мин. (средняя 73 в мин), ночью 48-78 (средн. 63 в мин). Пауз более 2 с не зарегистрировано. Суправентрикулярные экстрасистолы – всего 38, желудочковые экстрасистолы (мономорфные) – 4780, в т.ч. 1 куплет, преимущественно в дневные часы. ST-T без диагностически значимой динамики
Диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени повышения АД, риск очень высокий (4). Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 5)
|
|
коагулограмма
липидный спектр
определение микроальбуминурии
определение уровня гликированного гемоглобина
общий анализ мочи
биохимический анализ крови