| Пациент | Карелин Илья Сергеевич |
| Дата рождения, возраст | 11.01.1997, 21 год |
| Домашний адрес | |
| Дата поступления | 26.03.2018 |
| Дата выписки | 09.04.2018 |
Жалобы при поступлении: слабость в ногах, затруднение во время ходьбы, ходит с трудом, с поддержкой, стягивание мышц ног
Анамнез заболевания: Со слов пациента в начале декабря 2017г ожог левой стопы, из-за боли перестал наступать на ногу, в течение месяца с трудом передвигался, никуда не обращался, самостоятельно принимал мазевые втирания- бепантен. Отметил появления слабости в ногах, стало стягивать мышцы ног, обратились в ЦРБ по м/ж, получал лечение с 22.02.18г по 06.03.18г. с диагнозом: Острый рассеянный энцефаломиелит. Нижний парапарез. Получал мовалис, нейромидин, октолипен, нейромультивит. Выписан домой, было дано направление на МРТ- обследование не проведено- потерял направление. 26.03.18г. находился в городе вызвал 03, доставлен в РКБ, осмотрен неврологом, госпитализирован для уточнения диагноза, лечения.
Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное.Кожные покровы: обычной окраски. Видимые слизистые: обычной окраски.В легких дыхание: везикулярное, проводится во все отделы. Частота дыхательных движений в 1 минуту: 16 в минуту. ЧСС: 70в минуту. Артериальное давление: 120/70мм.рт.ст.. Аускультативно тоны сердца: ясные. Ритм аускультативно: правильный.Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Печень пальпируется: у края реберной дуги, безболезненная. Мочеиспускание: в норме. Стул: оформленный, регулярный.
Неврологический статус: Глазные щели равномерные. Зрачки D=S, средней величины. Реакция зрачков на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме.Чувствительность на лице сохранена. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Функции жевательной мускулатуры не нарушены. Носогубные складки симметричные. Нистагма нет. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранен. Активные движения при поворотах головы в полном объеме. Плечи поднимает симметрично. Язык по средней линии. Двигательная система: Объем активных и пассивных движений ограничен в ногах из-за пареза. Ограничений движений в позвоночнике нет. Кифоз грудного отдела позвоночника. Мышечный тонус в верхних конечностях не изменен, в ногах повышен, ярче слева. Мышечная сила: верхние конечности – до 5 баллов D, до 5 баллов S; нижние конечности – до 3 баллов D, до 3 баллов S. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей: S = D-живые, с нижних конечностей: коленные – S = D-живые с расширенной рефлексогенной зоной, ахилловы – D=S-живые. Брюшные рефлексы: не вызываются. Чувствительность: по полиневритическому типу в ногах до уровня колен, глубокая (давления, мышечно-суставное чувство) не изменена. Координаторная система: В позе Ромберга не устойчив. Координаторные пробы: пальце-носовая проба – удовлетворительно, коленно-пяточная проба – с промахиванием. Походка паретичная. Патологические симптомы: Бабинского +. Менингеальные знаки (симптом Кернига, симптом Брудзинского), ригидность мышц затылка): нет.
Диагноз основной: Миелопатия грудного отдела позвоночника. Сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника на уровне Th6-7 с сужением позвоночного канала. Объемные образования боковой массы S2 позвонка справа, в теле правой подвздошной кости. Нижний спастический парапарез.
Проведено обследование:
26.03.2018 11:22 Глюкоза: 6.7 мм/л; Общий белок: 77 г/л; Мочевина: 5.6 мм/л;
Креатинин: 84 мкм/л; АСТ: 16 ед/л; АЛТ: 15 ед/л;
26.03.2018 11:54 ОАК развернутый: Лейкоциты 7.69 10*9/литр; Гемоглобин 170 г/л; Количество эритроцитов 5.55 10^12/л; Сегментоядерные 5.45 10^9 /л; Эозинофилы 0.13 10^9 /л; Базофилы 0.05 10^9 /л; Лимфоциты 1.52 10^9 /л; Моноциты 0.54 10^9 /л; Сегментоядерные 70.8 %; Эозинофилы 1.7 %; Базофилы 0.7 %; Лимфоциты 19.8 %; Моноциты 7 %; Гематокрит 50.2 %; Средний объем эритроцитов 90.5 фл; Среднее содержание HGB в 1 эритроците 30.6 пг; Средняя концентрация HGB в 1 эритроците 339 г/л; Ширина распределения эритроцитов по объему (коэф.вариации) 11.4 %; Ширина распределения эритроцитов по объему (стандартное отклонение) 38 фл; ТРОМБОЦИТЫ190 10*9/литр; Средний объем тромбоцитов 10.9 фл; Показатель анизоцитоза 13.2 %; Тромбокрит 0.21 %; Относительное количество крупных тромбоцитов 32.7 %; СОЭ по Панченкову 5 мм/ч; Палочкоядерные нейтрофилы 5 %; Сегментоядерные нейтрофилы 71 %; Лимфоциты 18 %; Моноциты 6 %;
26.03.2018 11:58 Общий анализ мочи: Удельный вес 1005; Реакция 5; Лейкоциты не обнаружено в п/з; Нитриты не обнаружено; Белок не обнаружено г/л; Глюкоза не обнаружено ммоль/л; Кетоны не обнаружено ммоль/л; Уробилиноген не обнаружен мкмоль/л; Билирубин не обнаружено мкмоль/л; Эритроциты не обнаружено кл/мкл; Цвет желтый; Прозрачность прозрачный;
27.03.2018 10:05 Соскоб на энтеробиоз: не обнаружено;
27.03.2018 13:19 Глюкоза: 4.8 мм/л; Холестерин: 3.1 мм/л;
27.03.2018 14:39 Антитела к ВИЧ (б/пл) (HIV) 1,2 и а/ген р24 к ВИЧ 1 КомбиБест ВИЧ-1,2 АГ/АТ с.2021 (до 01.09.20): Отрицательно;
Анти-суммарные к сифилису (Treponema pallidum): Отрицательно;
Маркеры гепатитов HBsAg (австралийский антиген) вируса гепатита В: Отрицательно;
Анти-HCV (ВГС) сум (антитела суммарные к вирусу гепатита С) ВекторБест с.3677/до 12.12.18: Отрицательно;
02.04.2018 09:16 Миелограмма: Бласты 1 %; Миелоциты нейтрофильные 15 %; Метамиелоциты нейтрофильные 7 %; Палочкоядерные нейтрофилы 16 %; Сегментоядерные нейтрофилы 22 %; Эозинофилы 5 %; Лимфоциты 19 %; Плазматические клетки 1 %; Моноциты 1 %; Нормоциты полихроматофильные 12 %; Нормоцит оксифильный 1 %; Лейко-эритрокариоцитарное соотношение 6.6;
02.04.2018 12:27 Ca ++: 1.25 мм/л; КФК МВ(Креатинкиназа МВ): 13.4 ед/л; КФК(Креатинкиназа): 97 ед/л; С-реактивный белок: 1.5 мг/л; Ревматоидный фактор 13.2 ед/мл;
05.04.2018 10:53 Кал на яйца глистов по КАТО: Простейшие в кале не обнаружено; не обнаружено;
05.04.2018 15:16 ANA - (АНА, антиядерные антитела): 0.1, отрицательно;
05.04.18г Остеосцинтиграфия: Сцинтиграфически признаков очаговой патологии в костях скелета при данном исследовании не выявлено
Данные инструментальных методов исследований:
26.03.2018 КТ поясничного отдела позвоночника
Проведена высокоразрешающая МСКТ поясничного отдела позвоночника с первичной коллимацией 16х0,6мм, толщиной реформатированных срезов 1,0-3,0 мм и последующим трехмерным анализом изображений в MPR и VRT реконструкциях.
Костно-деструктивных изменений на исследованных уровнях не выявлено, замыкательные пластины целостны, по позвонки с ровными контурами. Губчатое вещество обычной структуры, денситометрические показатели его в пределах нормы. Лордоз сглажен.
Высота межпозвонковых дисков снижена. Прослеживается выбухание дисков по задней полуокружности в сторону позвоночного канала медианно в сегментах: L4-L5 до 4мм, L5-S1 до 2мм. Дуральный мешок не деформирован, позвоночный канал, межпозвонковые отверстия не сужены. Дугоотростчатые суставы с ровными контурами, не сужены.
Заключение: КТ-признаки дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, остеохондроз 1-2ст, протрузии дисков L4-L5, L5-S1. ЭЭД = 4.17 м3в
27.03.2018 Электрокардиограмма: ЧСС - 102 уд. в мин. Ритм синусовый. тахикардия.
Электрическая ось сердца расположена вертикальное. Гипертрофия левого предсердия.
Нарушения процессов реполяризации Электрическая систола не удлинена.
28.03.2018 МРТ головного мозга: При магнитно-резонансной томографии головного мозга новообразований интракраниальной локализации не выявлено. Острой ишемии в веществе мозга не выявлено. Очаг глиоза и дистрофических очагов в веществе мозга не выявлено. При контрастировании патологического накопления контрастного препарата не выявлено. Желудочковая система не расширена. Боковые желудочки симметричны, не расширены. Ширина передних рогов боковых желудочков на уровне Монроевых отверстий справа 3,5 мм, слева 4 мм. Ширина 3 желудочка 2 мм. В проекции заднего рога справа невыраженное перивентрикулярное свечение (по типу глиоза). Мозжечок, стволовые структуры без очаговых изменений. Дополнительных образований в проекции мосто-мозжечкового угла не выявлено. Субарахноидальное пространство в конвекситальных отделах не расширено. Корковые борозды не сглажены. Структуры внутреннего уха, 7,8 пары черепных нервов не изменены. На уровне сканирования придаточные пазухи носа - пневматизированы.
Заключение: Мр-картина перивентрикулярного глиоза у заднего рога правого бокового желудочка. Данных за объемный процесс не выявлено.
28.03.2018 МРТ грудного отдела позвоночника
При магнитно-резонансной томографии соотношение тел позвонков сохранено. Определяется выраженная деформация позвоночного столба, по типу кифоза с углом в сегменте Th6-7. Угол деформации острый, тела позвонков несколько деформированы, в виде неровности замыкательных пластинок. Тургор студенистых ядер межпозвонковых дисков снижен на уровне Th6-7. Замыкательные пластинки тел позвонков неровные, на уровне Th8, Th9. Высота тел позвонков не снижена. Суставные отростки с признаками артроза на уровне Th6-7. Высота межпозвонковых дисков снижена на уровне Th6-7, Th7-8. Умеренно выраженные краевые остеофиты под переднюю продольную связку тел позвонков Th8, Th9.
В сегментах Th1 по Th12: межпозвонковые диски в дорзальном напрвалении значимо не выстоят. Спинномозговые корешки интактны. Межпозвонковые отверстия не сужены, латеральные карманы не деформированы. Позвоночный канал не деформирован.
Очаговых изменений в телах грудных позвонков не выявлено.
Спинной мозг расположен обычно, дополнительных образований не выявлено. Сигнальные характеристики не изменены. На уровне сколиотического угла Th6-7 отмечается деформация позвоночного канала и сужение его до 5,2 мм.
При контрастировании патологического накопления контрастного препарата не выявлено.
Заключение: МР-картина:
- данных за объемный процесс не выявлено на момент исследования;
- сколиотической деформации грудного отдела позвоночника на уровне Th6-7 (кифоз), с деформацией на этом уровне позвоночного канала;
- остеохондроза грудного отдела позвоночника 2 периода; спондилоартроза на уровне Th6-7.
29.03.2018 КТ грудного отдела позвоночника
Проведена высокоразрешающая МСКТ поясничного отдела позвоночника с первичной коллимацией 16?0.75 мм, толщиной реформатированных срезов 1.0-5.0 мм и последующим трехмерным анализом изображений в MPR и VRT реконструкциях.
Определяется кифотическая деформация позвоночного столба с углом на уровне тела Th6, с сужением позвоночного канала до 7 мм. Соотношение остальных тел позвонков в сагиттальной проекции не изменено. Деструкции тел позвонков не выявлено. Определяется снижение высоты тела позвонка Th6 до 17 мм в переднем отделе, тела Th7 - в переднем отделе до 17 мм, вероятно за счет неровности нижней замыкательной пластинки. Высота остальных тел позвонков грудного отдела не снижена.
Денситометрические показатели дурального мешка не изменены. Позвоночный канал не сужен.
Заключение: КТ-признаки деформации позвоночного столба по типу кифоза на уровне Th6-Th7, с сужением позвоночного канала. Дегенеративно-дистрофические изменения в виде грыж Шморля тел Th6, Th7. ЭЭД = 2.48 м3в
29.03.2018 Обзорн.р-граф.грудной клетки в 1 проек: Очагово-инфильтративных теней не выявлено. ЭЭД = 0.26 м3в
30.03.2018 МРТ поясничного отдела позвоночника
При магнитно-резонансной томографии поясничный лордоз сохранен, тургор студенистых ядер снижен.
В сегментах Th12-L4: межпозвонковый диск в дорзальном направлении значимо не выстоит. Спинномозговые корешки интактны.
В сегменте L4-5: задний центральный пролапс межпозвонкового диска до 3 мм. Спинномозговые корешки интактны.
В сегменте L5-S1: задний центральный пролапс межпозвонкового диска до 3 мм. Спинномозговые корешки интактны.
Замыкательные пластинки тел позвонков ровные. Высота межпозвонковых дисков снижена на уровне L5-S1. Краевые остеофиты тел позвонков не выявлено. Позвоночный канал не деформирован. Дугоотросчатые суставы без признаков артроза. Очаговых изменений в телах позвонков не выявлено. Жировая дегенерация тел позвонков не выявлено. Мозговой конус прослеживается на всем протяжении, не расширен, сигнальные характеристики не изменены. При контрастировании патологического накопления контрастного препарата не выявлено.
На уровне сканирования определяется в боковых массах крестца дополнительный участок измененным мр-сигналом на т1 и т2 (гипоинтенсивный); на tirmизоинтенсивный мр-сигнал, размером 20х14х17 мм. На уровне сканирования при контрастировании данный участок не визуализируется, требуется дополнительное исследование.
Заключение: МР-картина:
- очагового образования в проекции боковых масс справа (крестцово-подвздошные сочленения). Рекомендовано МРТ крестцово-подвздошного сочленения;
- остеохондроза поясничного отдела позвоночника 2 периода;
- задней центральной протрузии диска L4-5, L5-S1.
02.04.2018 МРТ крестцово-копчикового отдела позвоночника
При магнитно-резонансной томографии с в\венным контрастированием оптимарк 15мл соотношение тел позвонков во фронтальной проекции не изменено. Крестцово-подвздошные сочленения симметричные, суставные щели не сужены, жидкости в полости суставов не выявлено. В боковой массе крестца на уровне S2 позвонка справа очаговое образование неправильно округлой формы с четкими контурами размерами 1,9х1,3см с умеренным накоплением контраста. В теле подвздошной кости справа два более мелких аналогичных очаговых образования размерами до 0,7-0,8см в диаметре с умеренным накоплением контраста.
Форма крестцовых позвонков не деформирована. Мягкие ткани не деформированы, очагов патологического изменения сигнала не выявлено.
Заключение: МР-картина: – единичных очаговых объемных образований в боковой массе S2 позвонка справа, в теле правой подвздошной кости с умеренным ангиогенезом — дифференцировать с mts.
02.04.2018 Р-граф.черепа в 2-х проекциях: Костно-деструктивных изменений не выявлено
ЭЭД = 3.4 м3в
04.04.2018 УЗИ органов брюшной полости
ПЕЧЕНЬ не увеличена: толщина левой доли 6,1 см, правой доли 11,0 см.
Контуры: ровные
Эхогенность: обычная
Структура: однородная.
Сосудистый рисунок: не изменен
ВОРОТНАЯ ВЕНА 1,0 см, не расширена.
НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%.
Брюшной отдел аорты не расширен
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: размеры 6,3 х 2,3 см, стенка 0,3 см, уплотнена.
Форма обычная Включения: нет
Холедох: не расширен. Внутрипеченочные протоки не расширены. Включения: нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: контуры: ровные, четкие.
Размеры: головка 2,1 см; тело 1,2 см; хвост 1,7 см. Эхогенность обычная
Структура: однородная, зернистая.
Вирсунгов проток: не расширен.
СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, площадь 29,2 кв.см. Контуры: ровные
Структура однородная.
Селезеночная вена не расширена.
СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ: нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Реактивные изменения поджелудочной железы
04.04.2018 Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
Акт глотания не нарушен, слизистая глотки розовая, грушевидные синусы свободные, вход в пищевод в виде поперечной щели.
Пищевод свободно проходим, складки продольные. Слизистая розовая. Подслизистые вены не расширены. Кардиальный жом расположен на 41 см от резцов, перистальтирует, смыкается полностью. Z-линия расположена на 1-2см выше кардии. Заброс желудочного содержимого в пищевод прослеживается, умеренный.
Желудок обычных размеров, хорошо расправляется воздухом, в просвете небольшое количество желудочного секрета, с пенистой слюной.Складки выражены, эластичные, извитые, ориентированы правильно. Перистальтика в антральном отделе активная. Угол желудка выражен.
Слизистая умеренно гиперемирована, эластичная во всех отделах. Привратник округлой формы, смыкается плотно, проходим свободно, заброса дуоденального содержимого не прослеживается.
Луковица ДПК не деформирована. Слизистая розовая. Нисходящая ветвь ДПК свободно проходима. В просвете желчь. Складчатость равномерная. Продольная складка не расширена. БДС не визуализируется. Осмотр произведен до с/3 нисходящей ветви.
Заключение: Поверхностный гастрит.
04.04.2018 УЗИ почек. Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы
ПОЧКИ расположены: типично
Контуры: ровные, четкие.
Размеры: правая 9,6 х 4,1 см, левая 9,7 х 4,2 см.
Чашечно-лоханочная система: не расширена.
Мочеточники: не визулизируются
Дополнительные включения: не выявлены.
Паренхима толщиной справа 1,5 см, слева 1,5 см.
Эхогенность: повышена
Дополнительные образования не выявлены.
НАДПОЧЕЧНИКИ не визуализируются.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: наполнен до 491,8 мл, стенка ровная.
Включения не выявлены:
Дополнительные образования: не выявлены
Остаточная моча: 0 мл.
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА: V= 14,5 куб.см, не увеличена. Контуры: ровные, четкие.
Структура: однородная
Эхогенность: обычная
Включения: нет.
СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ: нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения паренхимы почек.
Консультации: 28.03.18г нейрохирург: Учитывая данные МРТ ГОП, клинические проявления для верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактики ведения пациента рекомендовано МСКТ ГОП, МРТ ПОП. Повторная консультация с результатами дообследования 30.03.18г, 03.04.18г Гематолог: Данных за миеломную болезнь нет 04.04.18г онколог: Данных метастатическое поражение позвоночника нет. Очаговые образования в боковой массе S2 позвонка справа, в теле правой подвздошной кости мало характерно для метастатического поражения, больше данных за кистозные изменения 06.04.18г: нейрохирург: Кифотическая деформация грудного отдела позвоночника на уровне Th6-7 с сужением о сдавлением позвоночного канала. Объемные образования боковой массы S2 позвонка справа. Нижний спастический парапарез. Рекомендовано оперативное лечение по федеральной квоте в ФНЦ г. Новосибирск. Ношение грудо-поясничного корсета (жесткого)
Лечение:
цитофлавин 10,0+физ р-р 0,9% 250,0в/в кап, пентоксифиллин 2% 5,0+физ р-р 0,9% 250,0в/в кап, глицин 0,1 2т-3р/д, баклосан 10мг на ночь, ЛФК, тренажеры, кислородный коктейль
цитофлавин 10,0+физ р-р 0,9% 250,0в/в кап, пентоксифиллин 2% 5,0+физ р-р 0,9% 250,0в/в кап, глицин 0,1 2т-3р/д, баклосан 10мг на ночь, ЛФК, тренажеры, кислородный коктейль
Рекомендации:
• Рекомендации нейрохирурга: Оперативное лечение по федеральной квоте в ФНЦ г.
Новосибирск. • Ношение грудо-поясничного корсета (жесткого)
Леч. врач ______________________ Переляева М.В.
Зав. отделением _____________________ Ангапова Е.В.