Операции
15.12.2016 Декомпрессивная трепанация задней черепной ямки без удаления фактора сдавления головного мозга.
22.12.16 Ухудшение состояния, стойкая гипертермия, парез кишечника, олигоурия, обследована, выявлена прободная язва луковицы 12-перстной кишки, оперирована.
22.12.16 1. Диагностическая лапароскопия. 2.Лапаротомия. Ушивание и пластика луковицы 12-перстной кишки. Промывание и дренирование брюшной полости.
02.01.17 Вентрикуло-атриальное шунтирование (установка вентрикуло-атриального дренажа Кодман 150мм.вод.ст.).
05.01.17 Пункционно-дилятационная трахеостомия
Лабораторные показатели:
ОАК
| Дата | Эр х1012/л | Hb г/л | Ht | Tr х109 | L х109 | Э % | Б % | П % | С % | Л % | М % | СОЭ мм/ч |
| 06.01. | 3,86 | 32,6 | 13.18 | - | - | |||||||
| 10.01. | 4,20 | 35,4 | 15,46 | 20,2 | 7,7 | |||||||
БАК
| Дата | К+ | Na+ | Ca2+ | Cl- | Общ Белок/альб | Били руб. общ/пр | Моче вина | Гл. | Креати нин | СРБ | АСТ | АЛТ |
| 06.01 | 4,15 | 138,6 | 102,5 | 62,7/31 | 4,7 | 5,2 | ||||||
| 10.01 | 4,02 | 135,6 | 2,67 | 101,2 | 69,4/34 | 3,23 | 4,9 | |||||
ОАМ
| Дата | ƥ | прозр | цвет | Белок | Глюкоза | L | Эр | Эпителий | Прочее |
| 06.01 | пр | с/ж | - | - | 20-25 | 10-12 | 15-20 | Бакт +++ | |
| 10.01 | пр | с/ж | - | - | 12-15 | 1-2 | 4-6 | Бакт+++ |
Коагулограмма: от 10.01.17 .: ПВ – 18,8с, АЧТВ –30,5 с, МНО –1,06, фибр. – 3,31 г/л.
Группа крови А (II) резус положительный
ВИЧ, гепатит В и С от 14.12.16 - отрицательные
Инструментальные исследования:
Рентгенография ОГК от 14.12.16 Легкие расправлены, без очаговых и инфильтративных теней. Купола диафрагмы четкие. Сердце без особенностей.
Рентгенография ОГК от 02.01.17 Признаки двустороннего полисегментарного воспалительного процесса.
УЗИ ОБП от 22.12.06 Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу. Двухсторонняя каликопиелоэктазия. ЖКБ.
УЗИ ОБП от 27.12.06 Свободная жидкость в брюшной полости в минимальном количестве. ЖКБ.
МРТ головного мозга от 19.12.2016: На серии томограмм определяется лизирующаяся кровь в желудочковой системе. В переднем роге правого бокового желудочка определяется дренажная трубка. Отмечается выраженное перивентрикулярное ограничение диффузии за счет гипоксии. Определяется трепанационное отверстие в затылочной кости куда пролабируют полушария мозжечка. Срединные структуры не смещены. Имеется киста прозрачной перегородки шириной 5 мм. Желудочковая система не расширена. Мосто-мозжечковые углы свободны, внутренние слуховые проходы не расширены, преддверно-улитковые и лицевые нервы без особенностей. Снижена воздушность ячеек сосцевидных отростков, больше справа. На магнитно-резонансных артериограммах (TOF) дополнительных сосудистых образований не выявлено. Основные артериальные стволы расположены обычно, интенсивность сигнала кровотока не нарушена. Сифоны ВСА не деформированы. Закл.: Состояние после оперативного вмешательства. МР-признаков сосудистой мальформации не выявлено.
Консультация зав. неврол. отд. №4 Белой С.А.: от 06.01.17
Состояние на момент осмотра тяжелое. Уровень сознания сопор, 8-9 б. по ШКГ. Зрачки равновеликие, РЗС сохранена, вялая. Двигательная активность во время осмотра не зафиксирована. Спонтанные рефлексы орального автоматизма. при манипуляциях с конечностями открывает глаза, зрительное сосредоточение и слежение отсутствует. На звуки реакции не отмечено. Глоточный рефлекс отсутствует. Мышечный тонус в верхних конечностях - выраженная гипотония, в нижних конечностях выраженное снижение тонуса, при попытке сгибания в коленных и тазобедренных суставах, выраженное преходящее тоническое напряжение. СПР с рук не вызываются, коленные повышены, ахилловы значительно снижены. сохранены, выраженный клонус стоп. В связи с постоперационными рубцами оценить брюшные рефлексы не представляется возможным. Патологические пирамидные знаки не выявляются. На болевые раздражители реакция не отмечена, с выраженный красный дермографизм. Моча отделяется по катетеру, каплями. Кормление через зонд.
Рекомендовано: 1. продолжить проводимое лечение 2. в плановом порядке консультация врача-гематолога
Консультация врача-офтальмолога от 30.12.16
Зрачки D=S, средний ширины, фотореакция отсутствует. Легкое расходящееся косоглазие.
Передний отрезок: OU - спокойны, среды прозрачны.
Глазное дно: OD - ДЗН бледно-розовый, сероват сектор сверху и снизу, контуры четкие. OS - ДЗН бледно-розовый, слегка бледноват с височной стороны, контуры четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. а:в=2:3. Макула без патологии. Видимая периферия глазного дна без особенностей.
Закл. Частичная нисходящая атрофия зрительных нервов OU.
Консультация детского хирурга: 09.01.17: живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Перистальтика активная, энтеральное питание по желудочному зонду усваивает. Стул ежедневно, без особенностей. Швы сняты 02.01, рана зажила первично.
Проведенное лечение
Антибактериальная терапия: цефтриаксон (14.12 – 18.12), цефепим (19.12-21.12), левофлоксацин (19.12 – 21.12), амписульбин (22.12 -29.12), линезолид (22.12. – 27.12), колистат (28.12.- по наст. время), флуконазол (05.01 – по наст время)
гастропротекторы, гемостатическая терапия (викасол, этамзилат), СЗП, эритроцитарная масса, альбумин, нейропротекторы (цералин, эмоксипин, диавитол, холин, л-лизин), кардиотоники, профилактика ангиоспазма (нитоп), эналаприл, фуросемид, биофлор, обезболивание, коррекция КОС и ВЭН, парентеральное питание, респираторная поддержка.
На момент перевода: Состояние тяжелое. Уровень сознания сопор, 9 б. по ШКГ. Зрачки равновеликие, РЗС сохранена, вялая. Двигательная активность минимальна. Верхний парапарез. Бульбарные нарушения и гиперсаливация сохраняются. t 37,1 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, конечности теплые. Дыхание через ТСТ спонтанное, эффективное с подачей увлажненного О2 через "искусственный нос", аускультативно жесткое, проводится по всем легочным полям, проводные хрипы с обеих сторон, ЧД 17/мин. Гемодинамика стабильная: сердечные тоны ритмичные, громкие, ЧСС 114/мин, АД 122/89 мм. рт.ст. SpO2 98%. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается. Энтеральное усваивает. Мочеиспускание свободное, среднесуточный диурез 2,2 мл/кг/час.
ЦВК в левой подключичной вене функционирует, признаков инфицирования в месте стояния нет. (установлен 31.12.16)
На момент перевода получает: колистат, цералин, диавитол, омепразол, флуконазол, коррекция ВЭН с дотацией натрия
Заключительный клинический диагноз:
Осн.: Спонтанное внутрижелудочковое кровоизлияние, вторичная внутренняя окклюзионная гидроцефалия. Гемотампонада третьего и четвёртого желудочков. Отёк головного мозга и дислокация ствола мозга. Состояние после наружного вентрикулярного дренирования от 14.12.16. Состояние после вентрикуло-атриального шунтирования от 02.01.2017г. Выраженный тетрапарез, вялый в верхних конечностях, с дистоничным тонусом в нижних. Бульбарные нарушения. Нарушение функции тазовых органов. Состояние после пункционно-дилатационной трахеостомии от 05.01.2017г.
Осл.: Сольтеряющий синдром церебральная форма.
Соп.: Острая перфоративная язва луковицы 12-перстной кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Состояние после диагностической лапароскопии, лапаротомии, ушивания и пластики луковицы 12-перстной кишки, промывания и дренирования брюшной полости от 22.12.2016г.
Рекомендовано: продолжать консервативную терапию, ЛФК, физиотерапия, наблюдение гастроэнтеролога, невролога, контроль ВИЧ и гепатита В и С в июле 2017.
В отделении карантина нет. В контакте с инфекционными пациентами не была. Для дальнейшего лечения переводится в Витебскую областную детскую клиническую больницу. Перевод согласован с зам. гл вр. по педиатрии.
Зав. ОАиР №2 П.В. Козич
Лечащий врач Т.В. Сныцерева