1. Флебиты, вызываемые приемом препаратов токсичных по отношению к эндотелию (за исключением намеренного применения антибластических и склерозирующих средств), могут возникать у больных, относящихся к группе риска, принимающих бензодиазепины. При этой форме флебита воспаление незначительное. Пораженный участок вены плотный болезненный и имеет форму четок. Процесс распространяется проксимально и поддается терапии почти исключительно дезагрегантами, т.е. предрасполагающим фактором является повышение агрегации тромбоцитов.
2. Поверхностный флебит, вызванный приемом оральных контрацептивов возникает, когда плазма и клетки имеют предрасположенность к нарушению механизма свертывания. Поражаются короткие участки поверхностных вен, и обычно течение болезни имеет доброкачественный характер. Только в случае врожденного нарушения механизма свертывания такой флебит приобретает драматическое течение и исход.
3. Флебиты, вызываемые приемом циметидина, поражают вены крупного и среднего калибра и характеризуются острой болью. Местное воспаление незначительное или отсутствует, а пораженный участок уплотнен. Выявляют повышенную проницаемость стенки сосуда. Такие состояния возникают в результате перифлебита. Состояние больного улучшается после отмены препарата.
Мигрирующие флебиты, указывающие на наличие других заболеваний
Они зачастую сопутствуют тяжелым заболеваниям, к которым относятся неопластические процессы, тяжелые болезни крови, синдром первичного или вторичного повышения свертываемости крови, коллагенозы и туберкулез. Как правило, имеет место умеренное воспаление вен крупного или среднего калибра с распространением процесса и наличием общих симптомов, характерных для основного заболевания.
При болезни Бюргера мигрирующие флебиты могут быть сегментарными и нодулярными. Поражаются мелкие или среднего калибра вены на коротком участке (от 1 до 5-6 см.), симптомы общего или местного воспаления слабо выражены или отсутствуют.
При вирусных формах, при оральных и генитальных афтах наблюдается выраженное воспаление, часто имеется перифлебит и поражаются вены крупного и среднего калибра.
К другим состояниям, заслуживающим отдельного упоминания, относятся;
Флебит Мондора, возникающий в результате изменений в иммунной системе, является поверхностным и затрагивает верхние отделы тела (живот, туловище и верхние конечности);
Синдром Петрада изначально проявляется в виде варикозного расширения участка задней большой берцовой вены с геморрагией, и только впоследствии может перейти в тромбоз. Клиническая картина характеризуется болью в области икры (которую больной связывает с травмой) с последующим появлением болезненного утолщения икры. Через несколько часов или дней в нижней трети голени образуется синяк. Дистальный отек отсутствует.
Лечение
Хирургическая тактика в лечении острых флеботромбозов представляет трудную задачу и до конца не решена. Больным с суб- и компенсацией венозного кровотока при быстро регрессирующем типе течения флеботромбоза показана консервативная терапия. Oнa направлена на предупреждение дальнейшего нарастания тромба, ускорение лизиса, организацию, реканализацию тромба, улучшение коллатерального кровотока, нормализацию гемокоагуляции, реологических свойств крови и микроциркуляции. С этой целью конечности придают возвышенное положение, назначают антикоагулянты(нефракционированный или низкомолекулярный гепарины), бутадион, реопирин. Противовоспалительный эффект может быть достигнут применением регионарной рентгенотерапии. Улучшению реологических свойств крови способствуют инфузии реополиглюкина, введение курантила, никотиновой кислоты, трентала.
По стихании острых явлений - эластическое бинтование конечности при активном ведении больных. Разумеется, в основе лечения должна быть терапия основного заболевания, обусловившего развитие венозного тромбоза. Улучшение клинической картины еще не означает выздоровления, поскольку позднее больному угрожает развитие посттромбофлебитического синдрома.
При наличии эмбологенных эпизодов в анамнезе, флебографически подтвержденного флотирующего тромба в нижней полой, подвздошных венах показано введение кава-фнльтра и его фиксация в субренальном отделе. Что касается применения фнбринолитической терапии (стрептаза, урокиназа, фнбринолизин и др.), то ее эффективность сдерживается рядом обстоятельств. По мнению В.С. Савельева и соавт. (1972), неоднородность тромботических масс, различная степень их организации и взаимосвязи с сосудистой стенкой на разных участках - вот те факторы, которые всегда будут препятствием для применения фибринолитической терапии. Следует также подчеркнуть, что, добиваясь лизиса тромбов, нельзя полностью исключить возможность их миграции и эмболии легочной артерии, которая встречается почти у 8% больных, получавших подобную терапию. Установка кава-фнльтра уменьшает такую опасность, но в отдаленном периоде наблюдений почти 60% больных имеют непроходимость нижней полой вены. Те же проблемы возникают и при попытке применить регионарную перфузию конечности с помощью АИК.
Одним из главных вопросов хирургического лечения острого илиофеморального флеботромбоза является вопрос о радикальности операции. Целесообразность восстановительной операции по поводу острого флеботромбоза, выбор ее: объема зависят от ряда факторов: характера основного заболевания, приведшего к тромбозу вен, возраста, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, локализации поражения, степени компенсации нарушенного оттока крови, типа течения флеботромбоза, времени, прошедшего с момента появления первых его признаков.
Наиболее распространенной является тромбэктомия из бедренного доступа. Рассмотрим кратко ее положительные качества и недостатки. Успех операции при тромбозах магистральных вен, так же как в хирургии артерий, зависит от радикальности удаления тромботических масс, достижения полной проходимости дистального и проксимального сосудистого русла. Есть ряд объективных факторов, препятствующих радикальности вмешательства: низкая скорость кровотока в венах, распространенный характер процесса, изменения в интиме вен с потерей эндотелием интактности и метаболической активности, несмотря на тромбэктомию, наконец, пролома пластического материала при вмешательствах на венах, оказавшаяся более сложной, чем в хирургии артерий. Выше подчеркивались особенности право- и левостороннего поражения: левую подвздошную вену сдавливает правая подвздошная артерия, в левой подвздошной вене обнаруживаются спайки, изменения клапанного аппарата у места ее впадения в нижнюю полую вену. Иными словами, выполнить радикальную операцию путем тромбэктомии только из бедренного доступа слева в большинстве случаев невозможно. Положительной стороной операции из бедренного доступа является: возможность проведения вмешательства под местной инфильтрационной анестезией, меньшая по сравнению с другими доступами его травматичность. Техника операции сравнительно проста. Разрезом на бедре в верхней трети обнажают бедренную вену, ее берут на турникеты. Затем выполняют венотомию. Надавливая на голень, создают компрессию в мышцах, освобождают глубокие и периферические вены от тромбов, которые под напором выбрасываются в рану. Проксимальный тромб удаляется с помощью зонда Фогарти или вакуума через введенный в проксимальном направлении катетер. А.А. Шалимов и соавторы предлагают выполнять тромбэктомию из вен голени и бедра с помощью двухбаллонного зонда, предложенного авторами. Однако слева чаще всего; вводимый катетер встречает препятствие, которым являются организованные тромбы, адгезивный процесс, перемычки и др. Таким образом, тромбэктомия слева чаще всего носит характер частичной. Между тем эта операция имеет ряд положительных качеств:
1) нередко после частичной тромбэктомии улучшается состояние конечности, уменьшается ее отек, что является результатом освобождения устьев притоков в тромбэктомированном участке;
2) обнаруженное в подвздошной вене препятствие позволяет исключить возможность эмболии из венозного сегмента, расположенного дистальнее, и, следовательно, приступить к активной тактике ведения больного;
3) развивающийся после флеботромбоза посттромбофлебитнческий синдром у больного, перенесшего частичную тромбэктомию, протекает более благоприятно, чем без операции.
Более радикальной является операция тромбэктомии из доступа с широким обнажением подвздошных вен и нижней полой вены, иссечением перемычек и измененного клапана в устье левой общей подвздошной вены, ликвидацией сдавления этого сосуда правой подвздошной артерией. При таком объеме операции прибегают к комбинированному доступу: сначала на бедре, затем - лапаротомия с обнажением упомянутых сосудов или параректальный разрез с обнажением забрюшинного пространства и сосудов. Если не удается из бедренного доступа хорошо освободить периферическое сосудистое русло от тромбов, такая операция обречена на ретромбоз, и незачем расширять ее объем - делать лапаротомию. Операция на нижней полой вене и подвздошных венах в таком случае является необходимой у больных, у которых диагностирован флотирующий тромб с угрозой эмболии легочной артерии. Вмешательство должно завершаться пликацией (неполной окклюзией вены) полой или подвздошной вен после удаления флотирующего тромба осуществляется таким образом, чтобы предотвратить миграцию крупных эмболов, сохранив кровоток по непрошитым участкам сосудов.
Таким образом, показания к выполнению операций при остром флеботромбозе можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к вмешательству возникают в случае обнаружения флотирующего тромба в просвете крупной вены, а также угрозы развития венозной гангрены конечности (декомпенсация венозного оттока). Относительные показания к вмешательству возникают при прогрессирующем характере флеботромбоза, когда, несмотря на комплексную терапию, отсутствует тенденция к стабилизации процесса, а также при медленно регрессирующем типе течения заболевания. В последнем случае в течение первых 3 - 5 суток отсутствует явная положительная динамика, несмотря ил проводимую терапию. Разумеется, оценка показаний к оперативному вмешательству по поводу флеботромбоза в каждом конкретном случае должна проводиться индивидуально с учетом всех перечисленных выше факторов.
Ведение послеоперационного периода предусматривает необходимость нормализации гомеостаза, реологических свойств крови, применения средств, улучшающих антиагрегацнонные свойства сосудистой стенки и форменных элементов крови, микроциркуляцию. С этой целью вводят реополиглюкин, декстран, курантил, аспирин, индометацин, трентал. Ценными свойствами обладает никотиновая кислота, которая ингибирует синтез эндоперикисей в тромбоцитах и не влияет на синтез простацнклина в отличие от других антиагрегационных препаратов. В основе реабилитации больных, перенесших флеботромбоз, лежат мероприятия, направленные на нормализацию функционального состояния системы гемостаза, тромбоцитов, фибринолиза, функциональных свойств сосудистой стенки, препятствующих внутрисосудистому свертыванию крови и тромбозу.
Ускорению кровотока по магистральным венам способствует активный двигательный режим, ношение эластических бинтов. Необходим длительный до 2-3 месяцев прием флавоноидов (Анавенол, эскузан) или его аналогов (детралекс, гливинол, гин-кор), которые препятствуют развитию отека, защищают капилляры, имитируют действие адреналина обладают антипероксидазной активностью. Больные данной группы должны длительный период получать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, варфарин) поддерживая показатели коагулограммы, близкие к нормальным. Длительность применения непрямых антикоагулянтов при остро возникшем флеботромбозе - до 2 - 3 месяцев и более в зависимости от клинического состояния больного и его коагулологического статуса.
Общая неспецифическая лекарственная терапия. В основе лежит применение нестероидных противовоспалительных средств или - в более тяжелых случаях – стероидов.
Использованная литература:
1. Ангиология. Под ред. М. В. Иванов – Ф48 М.: Медецина, 1981. – 674 с.