Министерство здравоохранения российской федерации
Кубанский государственный медицинский университет
Кафедра ЛОР-БОЛеЗНЕй
Зав. кафедрой профессор
Ф.В. Семенов
Руководитель практических занятий: Осипенко А.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного:
МИРОШНИКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ, 8 ЛЕТ
Основное заболевание: Фурункул преддверия носа справа.
Сопутствующее заболевание: -
Осложнение: Реактивный отек верхней губы.
Куратор: студентка 4 курса
педиатрического факультета
Группа № 5
Ф.И.О. Аджемян Кристина Рудольфовна
Время курации с 10.09 по 14.09.2018г.
КРАСНОДАР 2018г.
Паспортные данные:
1. Ф.И.О. Мирошников Михаил Викторович
2. Дата рождения: 02.02.2010 год
3. Возраст: 8 лет
4. Место работы, должность: школа № 80, 2 класс
5. Место прописки: Краснодарский край, город Краснодар, ул. им. Тургенева, д. 199, кв. 89
6. Место жительства: Краснодарский край, город Краснодар, ул. им. Тургенева, д. 199, кв. 89
7. Время обращения к ЛОР-врачу: 10.09.2018 19:36
Жалобы:
На болезненность в области преддверия носа справа, покраснение, отёчность носогубной области, t тела 37С.
Анамнез жизни:
Перенесенные инфекции - ОРВИ. Гепатит, туберкулёз, сахарный диабет, бронхиальную астму, эпилепсию - отрицает. Оперативных вмешательств не выполнялось. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не был. Дисфункции кишечника за последние три недели не было. За пределы края не выезжал. Гемотрансфузий не было.
Анамнез заболевания:
Со слов матери, болеет в течение трёх дней, после самостоятельной попытки выдавить образование в области преддверия носа справа, улучшение не наступило. Обратились в частную клинику, где было выполнено вскрытие фурункула (09.09.2018г.), а 10.09.2018г появился отёк над верхней губой, обратились в БСМП, госпитализированы в ЛОР-отделение.
Аллергологический анамнез:
Со слов матери, не отягощен.
Общее исследование:
Объективно: состояние по характеру заболевания средней степени тяжести. В сознании, адекватен, контакту доступен. Сон и аппетит не нарушен. Менингеальных знаков, спонтанного нистагма нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД = 25 в минуту. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС = 90 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул однократно в сутки, оформлен, без патологических примесей.
ЛОР-статус:
Нос -мягкие ткани наружного носа отечны, гиперемированы, при пальпации болезненны, при пальпации область преддверия носа и верхней губы болезненны, под губой место вскрытия абсцесса, по дренажу серозно-гнойное отделяемое. Обоняние сохранено. При пальпации и перкуссии болезненность в проекции обеих верхнечелюстных и лобных пазух не выявлено.
Передняя риноскопия: в преддверии носа справа имеется место вскрытия фурункула.
Костная пирамида наружного носа по средней линии. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Нижние носовые раковины гиперемированы, отёчны. В среднем носовом ходе обеих половин полости носа отделяемого нет. Перегородка полости по средней линии.
Полость рта:
Зубная формула
6 2112 6
6 2112 6
Десны плотно охватывают шейки зубов, бледно-розового цвета, при пальпации не кровоточат. Язык не обложен, влажный. Твердое небо пологой формы, покрыто неизменной слизистой оболочкой.
Ротоглотка: открывание рта не затруднено. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, состояние небных дужек без патологий, небные миндалины не увеличены. Глотание не затруднено.
Носоглотка: свод носоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой. Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка розовая, влажная, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет.
Гортань: при наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Ларингоскопия: надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Голосовые складки имеют вид тяжей белого цвета, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши:
Правое ухо: ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменной кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеется сера. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки – короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменной кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеется сера. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лаборатория: ОАМ, ОАК
БАК: АЛТ, АСТ, холестерин, глюкоза, креатин, электролиты RW.
Инструментальные методы: ЭКГ
ОАК
Г
| показатели | значения | норма |
| Лейкоциты, x*109/л | 12,3 | 3,5-10 |
| Лимфоциты, x*109/л | 3,2 | 1,2-3,2 |
| Моноциты, x*109/л | 0,8 | 0,3-0,8 |
| Нейтрофилы, x*109/л | 7,4 | 1,78-5,38 |
| Эозинофилы, x*109/л | 0,38 | 0, 04-0,54 |
| Базофилы, x*109/л | 0,06 | 0-0,08 |
| Тромбоциты, x*109/л | 160-380 |
| Hb, г/л | 110-145 | |
| СОЭ, мм/ч | 4-12 | |
| Эритроциты, x*1012/л | 4,4 | 3,5-4,7 |
Повышение уровня лейкоцитов, за счет клеток нейтрофильного ряда и увеличение СОЭ.
ОАМ
10.09.2018
| показатели | значения | норма |
| Удельный вес, г/л | 1,010-1,025 | |
| Цвет | Соломенно - желтый | Соломенно - желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| pH | 5,5 | 6-7 |
| Лейкоциты, кл/мкл | 0-1 | |
| Белок, г/л | 0-0,1 | |
| Эритроциты, кл/мкл | ||
| Глюкоза, ммоль/л | ||
| Кетоновые тела, мг/дл | ||
| Билирубин |
БАК
10.09.2018
| показатели | значения | норма |
| АСТ, ед/л | До 40 | |
| АЛТ, ед/л | До 40 | |
| Холестерин, ммоль/л | 6.10 | 3,7-6,5 |
| Креатинин, ммоль/л | 75.3 | 35-110 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5.08 | 3,3-6,1 |
| Натрий, ммоль/л | 139,4 | 132-156 |
| Калий, ммоль/л | 4.56 | 3,6-5,1 |
| Кальций, ммоль/л | 2,3 | 2,3-2,87 |
| Хлор, ммоль/л | 104, 1 | 96-107 |
| Железо, ммоль/л | 23,0 | 9,3-32 |
| Общий белок, г/л | 76,4 | 62-82 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 6,5 | 3,4-20,7 |
| Мочевина, ммоль/л | 4,7 | 4,3-7,3 |
| Мочевая кислота в крови, ммоль/л | 0,3 | 0,17-0,41 |
| Альбумины, г/л | 40,6-45,6 |
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
10.09.2018
Заключение: Синусовый ритм ЧСС = 90 в мин, горизонтальное положение эл. оси сердца.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Фурункул преддверия носа справа.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб на болезненность в области преддверия носа справа, покраснение, отёчность носогубной области, t тела 37С
2. Анамнеза: болеет в течение трёх дней после самостоятельной попытки выдавить образование в области преддверия носа справа, улучшение не наступило. Обратились в частную клинику, где было выполнено вскрытие фурункула (09.09.2018г.), 10.09.2018г появился отёк над верхней губой обратились в БСМП, госпитализированы в ЛОР -отделение.
3. ЛОР - статуса: Нос - мягкие ткани наружного носа отечны, гиперемированы, при пальпации болезненны, при пальпации область преддверия носа и верхней губы болезненны, под губой место вскрытия абсцесса, по дренажу серозно-гнойное отделяемое. При пальпации и перкуссии болезненность в проекции обеих верхнечелюстных и лобных пазух не выявлено.
Передняя риноскопия: в преддверии носа справа имеется место вскрытия фурункула.
Костная пирамида наружного носа по средней линии. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Нижние носовые раковины гиперемированы, отёчны. В среднем носовом ходе обеих половин полости носа отделяемого нет. Перегородка полости по средней линии.
4. Данных лабораторных исследований: Повышение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов за счёт клеток нейтрофильного ряда.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Поставленный диагноз необходимо дифференцировать с:
1. Фолликулит. Для этого заболевания характерно:
- поверхностное расположение
- отсутствие некротического стержня
- отсутствие общевоспалительных явлений
- отсутствие боли
- наличие гиперемии вокруг основания
как видим описанная картина не соответствует данному заболеванию.
2. Флегмона. Заболевание характеризуется
- глубокое расположение
- отсутствие четких границ
- отсутствие некротического стержня
- присутствие боли
- наличие общевоспалительных явлений
- гиперемия
- температурная реакция
в целом данная патология подходит под имеющуюся клинику, но присутствие кардинального признака - некротического стержня - опровергает диагноз флегмоны.
3. Карбункул. От карбункула данное заболевание отличается наличием только одного некротического стержня и меньшими общевоспалительными явлениями.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Фурункул преддверия носа справа.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Очищение раны от гнойного содержимого, установка дренажей, туалет носа с 3% раствором Н2О2, наложение повязки с мазью Левомеколь
2. Амоксицилин Сульбактам 1,0 в/м 3 раза в день
3.Димедрол 1% 1,0 в/м 1 раз в день
4. Анальгин 50% 1,0 в/м 1 раз в день
5. Гепарин 3000 ЕД п/к 3 раза в день
6. Дексаметазон 1,0 в/м 3 раза в день
7. MgSO4 25%- 5,0 + NaCl 0,9%- 200,0 в/в капельно 1 раз в сутки
ЭПИКРИЗ:
Мирошников Михаил Викторович, 8 лет, 10.09.2018г поступил в БСМП в ЛОР-отделение с жалобами на болезненность в области преддверия носа справа, покраснение, отёчность носогубной области, t тела 37С. В результате обследования был поставлен диагноз: фурункул преддверия носа справа. Проведено лечение: Очищение раны от гнойного содержимого, установка дренажей, туалет носа с 3% раствором Н2О2, наложение повязки с мазью Левомеколь. Местное лечение – перевязки. Проведена физиотерапия, антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия. После проведенных лечебных манипуляций состояние больного значительно улучшилось.