Приложение № 1.2
ФОРМУЛЯР ПРОЕКТА
ЗАЕМЩИКА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
_______________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
Удостоверяю, что указанная информация в настоящем Формуляре на ____ (____________) листах является полной и достоверной и может быть подтверждена документально.
Даю согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства на полную проверку достоверности сведений, указанных в настоящем Формуляре, и проведение дальнейшего анализа финансово-хозяйственной деятельности Заемщика.
Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 02.07.2010г. № 151-ФЗ «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», как микрофинансовая организация, включен в государственный реестр микрофинансовых организаций.
Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» предоставляет в Национальное бюро кредитных историй информация для формирования кредитной истории Заемщика.
Руководитель _____________________________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
_________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка)
М.П.
Дата заполнения Формуляра проекта «_____ » ____________________ 20___ года
 | ||
 |
Порядок заполнения Формуляра:
1. Необходимо заполнить все поля, в случае отсутствия информации – указать «НЕТ» или поставить прочерк.
2. В случае недостаточности места для указания всей имеющейся информации – представить сведения в виде отдельного приложения, составленного в произвольной форме, с указанием ссылки в соответствующем разделе Формуляра.
3. ВНИМАНИЕ! Обнаружение Фондом фактов сокрытия или искажения информации о допущенных Заемщиком нарушениях условий исполнения обязательств по кредитам/займам/договорам лизинга влечет немедленное прекращение рассмотрения заявки Заемщика на получение микрозайма.
4. Вопросы для ответа:
| Вопрос | Ответ (да / нет) |
| Заемщик признан несостоятельным (банкротом) в соответствии с законодательством РФ | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется просроченная задолженность перед работниками по заработной плате | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами | ☐ да ☐ нет |
| Заемщик участвует в судебных разбирательствах в качестве истца (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет |
| Заемщик участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет |
| Заемщик имеет неисполненные обязательства по решению суда при наличии указать №, дата возбуждения исполнительного производства) | ☐ да ☐ нет |
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
| 1.1. Общие сведения | |||||||||
| Полное | |||||||||
| Сокращенное | |||||||||
| Код в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (при наличии). | |||||||||
| Код юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (при наличии). | |||||||||
| Размер уставного капитала | |||||||||
| 1.2. Сведения о государственной регистрации | |||||||||
| Дата государственной регистрации | |||||||||
| Наименование регистрирующего органа | |||||||||
| ОГРН | |||||||||
| ИНН | |||||||||
| КПП | |||||||||
| 1.3. Адреса и контактные телефоны | |||||||||
| Юридический адрес | |||||||||
| Фактический адрес | |||||||||
| Почтовый адрес | |||||||||
| Телефон | |||||||||
| Факс | |||||||||
| Сайт | |||||||||
| Электронный адрес | |||||||||
| 1.5. Структура уставного капитала (для акционерных обществ) | |||||||||
| Вид акций | Количество, шт. | Стоимость одной акции | Общая сумма, руб. | ||||||
| Обыкновенные акции | |||||||||
| Привилегированные | |||||||||
| 1.6. Состав учредителей (участников, акционеров) | |||||||||
| ФИО учредителя (участника, акционера) | Доля в уставном капитале, руб. и % | ||||||||
| 1. | |||||||||
| … | |||||||||
| Общее количество учредителей (участников, акционеров) | |||||||||
| 1.7. Руководитель Заемщика | |||||||||
| Должность | |||||||||
| ФИО (полностью) | |||||||||
| Дата рождения | |||||||||
| Телефон | |||||||||
| Паспорт | серия | номер | дата выдачи | ||||||
| кем выдан | |||||||||
| Адрес регистрации (местонахождения) | |||||||||
| Адрес проживания | |||||||||
| Почтовый адрес | |||||||||
| Образование (период обучения, учебное заведение, специальность) | |||||||||
| Трудовая деятельность за последние 5 лет (период работы, должность, наименование работодателя) | |||||||||
| 1.8. Сведения о физических лицах, имеющих право подписи финансовых документов Заемщика При совпадении данных, указанных в п. 1.7. – переход к п. 1.9 | |||||||||
| Доля в уставном капитале, руб. и % | |||||||||
| ФИО (полностью) | |||||||||
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |||||||||
| Место жительства | |||||||||
| Место работы | |||||||||
| Должность | |||||||||
| Телефон | |||||||||
| 1.9. Бизнес, в котором руководитель Заемщика является учредителем и/или акционером, руководителем | |||||||||
| Организационно-правовая форма/наименование /ИНН/ОГРНИП/ОГРН | Местонахождение | Отношение к компании (руководитель / участник) с указанием должности и/или доли в уставном капитале/кол-во принадлежащих акций с указанием вида и номинала | |||||||
| 1. | |||||||||
| … | |||||||||
| 1.10. Главный бухгалтер / бухгалтер Заемщика | |||||||||
| Обязанности главного бухгалтера / бухгалтера Заемщика исполняет директор Заемщика | Да Нет (подчеркнуть нужное) При совпадении данных, указанных в п. 1.7. – переход к п. 1.8 | ||||||||
| ФИО (полностью) | |||||||||
| Должность | |||||||||
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |||||||||
| Место жительства | |||||||||
| Место работы | |||||||||
| Телефон | |||||||||
| 1.12. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию В случае отсутствия лицензии – переход к п. 1.13 При наличии нескольких лицензий – настоящий пункт заполняется на каждую отдельную лицензию ( таблицу необходимо копировать). | |||||||||
| Вид лицензии | |||||||||
| Номер лицензии | |||||||||
| Дата выдачи лицензии | |||||||||
| Кем выдана лицензия | |||||||||
| Срок действия лицензии | |||||||||
| Перечень видов лицензируемой деятельности. | |||||||||
| 1.13. Сведения о допуске в СРО В случае отсутствия допуска в СРО– переход к п. 1.14 | |||||||||
| Наименование СРО | |||||||||
| Номер свидетельства | |||||||||
| Дата выдачи свидетельства | |||||||||
| Кем выдано свидетельство | |||||||||
| Срок действия свидетельства | |||||||||
| Территория действия свидетельства | |||||||||
| Перечень работ, определенных к допуску | |||||||||
| 1.14. Информация о деятельности Заемщика | |||||||||||||
| Виды деятельности | Требуется лицензирование/сертификация (да/нет) | Место ведения деятельности | Доля в общем объеме производства/продаж, % | Период работы в данном направлении деятельности | |||||||||
| 1. | |||||||||||||
| … | |||||||||||||
| 1.15. Номенклатура выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг | |||||||||||||
| Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля в общем объеме производства/продаж, % | Торговая наценка на продукцию/товар, % | Основные заказчики (наименование, местонахождение) | ||||||||||
| 1. | |||||||||||||
| … | |||||||||||||
| 1.16 Адрес ведения Заемщиком фактической деятельности | |||||||||||||
| Адрес | Период открытия | Целевое использование помещения | Площадь, кв. м | Арендные платежи, тыс. руб. в мес. | Арендодатель | Договор аренды (№, дата заключения, срок аренды) | |||||||
| 1. | |||||||||||||
| … | |||||||||||||
| 1.17. Персонал | |||||||||||||
| Категории сотрудников (основные отделы, подразделения) | Количество работающих по трудовым договорам | Количество работающих по гражданско-правовым договорам | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество сотрудников | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фонд оплаты труда за прошедшие _____ месяцев текущего 20____ года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фонд оплаты труда за последний отчетный 20_____год, тыс. руб. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Среднесписочная численность работников по состоянию на «01» января текущего 20_____года, чел. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Порядок выплаты заработной платы работникам: | дата выплаты аванса - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выплаты з/платы - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.18. Основные поставщики / подрядчики (указываются данные об основных поставщиках формирующих отгрузку > 5%) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | Местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля контрагента в общем объеме поставок, % | Условия оплаты | Срок сотрудничества, мес. | Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %) | отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %) | форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| .. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество поставщиков / подрядчиков | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.19. Основные покупатели / заказчики (указываются данные об основных покупателях формирующих выручку > 10%) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование покупателя / заказчика | Местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля контрагента в общем объеме,, % | Порядок расчетов | Срок сотрудничества, мес. | Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %) | отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %) | форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество покупателей / заказчиков | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.20. Наличие сезонности продаж | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Месяц подъема/спада | Доля (%) отклонения выручки от среднемесячного значения показателя выручки | Причина подъема/спада выручки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.21. Основные конкуренты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | Местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуги | Конкурентные преимущества компании-конкурента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.22. Конкурентные преимущества Заемщика (перечислить) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.23. Сведения об имуществе, используемом заемщиком (собственном и арендуемом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о недвижимости, земельных участках | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тип недвижимость (офис / магазин / склад / цех / земельный участок (посевные угодия) / др. | Собств. или аренда | Площадь, кв. м | Местонахождение | Наименование арендодателя (собственника) | №, срок действия договора аренды / дата приобретения | Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц | Порядок внесения арендной платы | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о прочем имуществе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование, модель/марка, год выпуска | Кол-во (ед.) | Собств. или аренда | Местонахождение | Наименование арендодателя (собственника) | № и дата договора аренды, срок действия | Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц | Порядок внесения арендной платы | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Транспорт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оборудование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прочее имущество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.24. Кредитная история Заемщика (за последние 12 месяцев до даты обращения в Фонд) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование кредитора / займодавца / лизингодателя | Форма (режим) кредитования | Сумма кредита / займа / общая сумма лизинговых платежей, тыс. руб. | Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб. | Процентная ставка, % годовых | Дата выдачи | Дата погашения | Цель кредита / займа / лизинга | Обеспечение | Наличие пролонгаций (количество, причины) | Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.25. Обеспечения, предоставленные Заемщиком по действующим обязательствам третьих лиц | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид предоставленного обеспечения (поручительство / залог) | За кого предоставлено обеспечение | Кому предоставлено обеспечение | Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб. | Дата предоставления обеспечения | Срок, на который предоставлено обеспечение, мес. | Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||