Диагностика повреждений паренхиматозных органов




ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на длительную историю развития, проблемы экстренной диагностики и лечебной тактики при различных повреждениях органов брюшной полости по прежнему остаются в центре внимания детских хирургов, ортопедов-травматологов, реаниматологов и педиатров. Бурное развитие медицинской науки, появление современных методов диагностики не исключают ошибок при ранней диагностике повреждений органов брюшной полости, особенно при двухмоментных разрывах паренхиматозных органов.

В предлагаемом учебно-методическом пособии даны представления о различных видах травматизма, приведены наиболее удобные для клинического применения классификации, описаны современные методы обследования, диагностики и лечения детей с тупой травмой живота.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских вузов, курсантов ФППВ, хирургов, педиатров.

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДЕТСКОМ ТРАВМАТИЗМЕ.

Повреждением или травмой называется результат внезапного воздействия на организм какого либо фактора внешней среды, нарушающего анатомическую целостность тканей и протекающие в ней физиологические процессы.

W. Haddon определил понятие "травматическое повреждение", как повреж

дение организма вызванное таким изменением энергии окружающей среды, сила которого превышает силу упругости человеческого тела".

 

Под детским травматизмом принято понимать повреждения возникающие у детей различных возрастных групп в аналогичных условиях. Детская травма составляет от 3% до 9%. Летальность среди детей с травмой живота достигает 14%, что значительно больше средней летальности - 2,4% при любых других повреждениях в детском возрасте.

Особенностью детского травматизма в настоящее время является возрастание синдрома жестокого обращения с детьми, дети становятся случайными жертвами преступных действий, отмечается постоянный рост транспортного травматизма.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

 

В зависимости от причин и обстоятельств возникновения повреждений различают следующие виды детского травматизма:

родовой;

бытовой;

уличный, который в свою очередь подразделяется на:

· транспортный,

· не транспортный;

4. школьный;

5. спортивный;

6. прочие виды.

 

Родовой травматизм - интранатальные повреждения возникающие у новорожденного, как правило при:

* патологических родах;

* оказании акушерского пособия;

* реанимационных мероприятиях.

Наиболее часто встречаются переломы ключицы.

 

Бытовой травматизм - повреждения, полученные во время пребывания детей в квартире, на лестничной площадке, во дворе дома. Является наиболее часто встречаемой разновидностью детского травматизма - до 70%. Наиболее распространён у детей школьного возраста.

 

Уличный травматизм - повреждения полученные ребёнком во время нахождения на улице. Данный вид травматизма встречается в двух формах:

* не транспортный - возникновение повреждений не связано с транспортными средствами;

* транспортный - возникновение повреждений связано с транспортными средствами.

Является наиболее тяжёлой формой травматизма. Не имеет тенденции к снижению. Сопровождается сочетанными и множественными повреждениями.

 

Школьный травматизм - возникновение повреждений во время нахождения ребёнка в школе, за исключением уроков физкультуры и спортивных игр. До 80% этого вида травматизма приходится на время перемен.

 

Спортивный травматизм - повреждения полученные ребёнком во время уроков физкультуры, спортивных игр, занятий спортом на секциях.

 

ЭТИОЛОГИЯ.

В этиологическом аспекте, при повреждениях у детей, тупая травма живота значительно преобладает над проникающей и составляет до 90% от общего числа повреждений. Особенно опасны для жизни ребёнка повреждения возникающие в результате воздействия тупой силы, которая условно подразделяется на 3 вида:

* раздавливание (краш-сила);

* сдавление (компрессия);

* воздействие силы резкого торможения.

Краш-повреждение - характеризуется придавливанием тела ребёнка к твёрдой поверхности или резким сдавлением движущимся крупным предметом (платформа, стена).

Компрессионное повреждение - на организм воздействует векторная сила движения (переезд через ребёнка автомобильного колеса).

Воздействие силы резкого торможения или ускорения - при этом не только весь организм ребёнка оказывается под воздействием силового фактора, но и отдельные органы и системы приводятся в движение в различных направлениях в зависимости от их массы.

 

ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ

Исход полученных повреждений во многом зависит от большого количества факторов основными из которых являются:

* характер травмы;

* возраст пострадавшего;

* скорость доставки пациента в специализированные медицинские учреждения;

* исходное состояние больного.

В течении последних десяти лет, в результате различных травм, ежегодно умирает около 15 000 детей. Наиболее частыми причинами летальных исходов являются:

* дорожно-транспортные происшествия - до 37% случаев;

* утопления - до 14% случаев;

* пожары - до 12% случаев;

* убийства и самоубийства до 10% случаев.

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее полной и удобной для клинического применения считаем следующую классификацию:

А. По распространенности:

Изолированные повреждения,

Сочетанные повреждения;

Комбинированные повреждения.

 

Б. По механизму травмы:

1. открытые:

· проникающие,

· не проникающие

2. Закрытые:

· повреждения брюшной стенки;

· повреждения внутренних органов.

 

В. Повреждения брюшной стенки:

* ушибы;

* разрывы мышц;

* кровоизлияния.

 

Г. Повреждения внутренних органов:

· повреждение селезёнки;

· повреждение печени;

· повреждение полых органов;

· множественные повреждения внутренних органов.

 

На 3-ем всесоюзном съезде ортопедов-травматологов были даны определения изолированным, сочетанным и комбинированным повреждениям.

Изолированная травма - повреждение в пределах одного органа, одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области.

Сочетанные повреждения - одновременное повреждение двух или более органов одной или более топографо-анатомической области, но выполняющих различные функции.

Комбинированной травмой - называют повреждения возникшие в результате одновременного воздействия не менее двух травмирующих факторов: термического, механического, радиационного и т.д. То есть одновременное наличие у пострадавшего двух или более этиологически разнородных повреждений.

К открытым травмам - относят повреждения с нарушением целостности кожных покровов. Они могут быть:

* проникающими - т.е. раневой канал проникает в брюшную полость или грудную клетку;

* не проникающими - раневой дефект ограничивается повреждением мягких тканей.

Закрытые травмы - повреждения органов или тканей организма ребёнка при которых сохранена целостность кожных покровов. В свою очередь закрытые травмы подразделяются на:

* повреждения органов брюшной стенки - когда органы брюшной полости не пострадали в результате воздействия травмирующего агента;

* повреждения внутренних органов.

 

КЛИНИКА

1. Повреждения брюшной стенки.

Наиболее частыми повреждениями брюшной стенки являются ушибы.

Ушибом - называют закрытое механическое повреждение мягких тканей без нарушения их анатомической целостности. Клинические проявления во многом зависят от:

* механизма травмы;

* силы повреждающего агента;

* места приложения повреждающего агента;

* возраста пострадавшего;

* состояния пациента в момент получения травмы.

При ушибах отмечается травматическая припухлость в месте повреждения. Пальпация резко болезненна. При изменении положения тела болевой синдром усиливается.

В подавляющем большинстве случаев ушибы мягких тканей сочетаются с кровоизлияниями. В первые сутки оно имеет синюшное окрашивание, а затем приобретает жёлто-зелёный оттенок. При отслоении кожи или подкожно-жировой клетчатки происходит формирование гематомы. В этом случае характерным симптомом будет флюктуация (зыбление).

Более тяжёлые нарушения наблюдаются при подкожных надрывах и разрывах мышц.

Основными симптомами являются: боль в момент травмы и сразу после неё, ослабление функции в зоне повреждения, активные и пассивные движения вызывают резкое усиление болевого синдрома, при пальпации обнаруживается дефект в мышечном слое, определяется развивающаяся гематома распространяющаяся по ходу разрыва. При глубоких разрывах мышц передней брюшной стенки могут появляться симптомы раздражения брюшины.

Проявления гематом при разрывах мышц могут быть различными. Их большая часть возникает внутри влагалища прямых мышц - гематома оказывается чётко ограниченной и напряжённой. При разрывах мышц ниже линии Дугласа гематома имеет менее ограниченные очертания, но остается напряжённой. В позднем периоде на месте гематомы в мышцах и межмышечных слоях формируется замкнутая полость с фиброзной капсулой и гемморрагическим или серозно-гемморрагическим содержимым. В дальнейшем на месте гематомы возможно развитие. В дальнейшем на месте гематомы возможно развитие доброкачественных или злокачественных образований, гетеротопического окостенения. Наиболее благополучным исходом является самостоятельный лизис гематомы.

2. Повреждения селезёнки.

Закрытые повреждения селезёнки чаще всего возникают в результате:

* удара в живот;

* при ударе о тупой предмет или падении с высоты;

* при падении на ягодицы. Ушибах седалищной области (в результате противоудара).

Наиболее часто наблюдаются повреждения селезёнки в результате автотравм. Более подвержены повреждениям патологически изменённые селезёнки (спленомегалия различного генеза). Наиболее опасны повреждения её среднемедиального отдела.

В клинической практике наибольшее распространение получила классификация повреждений селезёнки по Е. Романенко (1978г.).

1. По времени:

· одномоментные;

· двухмоментные.

2. По характеру повреждений:

· разрывы:

а. одиночные;

б. Множественные.

* разможения;

* отрывы органа.

3. По локализации:

* поверхностные;

* полюсов;

* области ворот.

4. По клинике кровотечения:

* медленные;

* быстрые;

* молниеносные.

 

Клиническая картина повреждений во многом будет обусловлена:

* тяжестью повреждений;

* временем, прошедшим с момента получения травмы;

* наличием других повреждений.

Одним из ведущих симптомов травмы селезёнки является болевой синдром. Он локализуется преимущественно в левом подреберье. При позднем поступлении или профузном кровотечении, когда кровь разливается по всей брюшной полости, болевой синдром приобретает разлитой характер, но все же остаётся более выраженным в левой половине живота. Может отмечаться иррадиация боли в левую лопатку или надплечье - френикус симптом.

Тошнота и рвота не являются постоянными признаками, но могут возникать сразу после получения травмы или через несколько часов. Однако этот симптом более характерен для сотрясения головного мозга. При осмотре больного с повреждением селезёнки отмечаются его адинамия, ребёнок занимает вынужденное положение (на левом боку, с приведёнными к животу ногами). При попытке вывести пациента из этого положения он старается принять прежнюю позу, обеспечивая максимальный покой и разгрузку травмированной области - симптом Ваньки-встаньки.

При осмотре кожные покровы бледные, могут определяться их осаднения и подкожные кровоизлияния. Язык подсушен, с белесоватым налётом. Отмечается отставание левой половины живота в актах дыхания. Артериальное давление длительно сохраняется в пределах возрастной нормы за счёт процессов централизации кровообращения и значительной выраженности мышечного слоя сосудов у ребёнка. Более показательным является центральное венозное давление - которое начинает снижаться. У больных появляется тахикардия, которая прогрессирует по мере нарастания объёма кровопотери. Пульс становится слабого наполнения и напряжения.

При пальпации передней брюшной стенки определяется пассивное мышечное напряжение в левом подреберье, распространяющееся по мере прогрессирования гемоперитонеума. Симптом Щёткина-Блюмберга может быть положительным только при массивном внутрибрюшном кровотечении. Отмечается несоответствие между резкой болезненностью передней брюшной стенки и незначительно выраженным её мышечным напряжением - симптом Куленкампфа. Определяется положительный симптом Вейнерта - хирург охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и проводит пальпацию в области подреберий первыми пальцами - справа определяется податливость мышечного слоя, а слева его ригидность и усиление болезненности.

При перкуссии передней брюшной стенки отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, перемещающееся при изменении положения тела. Границы перкуторной "тупости" могут нарастать при прогрессировании гемоперитонеума.

Аускультативно, в подавляющем большинстве случаев перистальтика сохранена. Отсутствие перистальтики возможно в следствии посттравматической рефлекторной атонии кишечника или выраженном гемоперитонеуме.

При осмотре per rectum определяется болезненность и нависание передней стенки прямой кишки в результате накопления крови в полости малого таза.

3. Повреждения печени.

Повреждения печени относятся к наиболее тяжёлым при тупых травмах живота. Чаще всего поражается правая доля печени. Причинами вызывающими закрытое повреждение печени могут быть как непосредственное воздействие на печень, так и не прямое воздействие силы инерции при падении с высоты. Наиболее распространённой классификацией повреждения печени является классификация Г.Ф. Николаева:

1. Субкапсулярные гематомы;

2. Глубокие или центральные гематомы;

3. Повреждения печени сопровождающиеся нарушением целостности капсулы:

· одиночные или множественные трещины;

· разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами;

· разможение или расчленение трещины на отдельные фрагменты;

· разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

При повреждениях печени одним из ведущих симптомов так же является абдоминальный болевой синдром. Локализуется преимущественно в правом подреберье. Характерная иррадиация - под правую лопатку и в правое надплечье. Болевой синдром, при травме печени, чаще носит более разлитой характер (это обусловлено выраженным кровотечением и излитием в брюшную полость не только крови, но и желчи). При этом сохраняется преимущественная локализация в правом подреберье. Больной занимает вынужденное положение - на правом боку с приведёнными к животу ногами. Отмечаются положительные симптом "Ваньки-встаньки". Общая клиническая картина сходна с таковой как и при повреждении селезёнки. Особенностями являются: отставание в актах дыхания правой половины живота, сильнее выражена и быстрее развивается картина геморрагического шока картина.

При пальпации передней брюшной стенки также определяется симптом Куленкампфа; при проверке симптома Вейнерта ригидность мышц определяется справа. Положительный симптом "пупка " - при надавливании на пупочную ямку отмечается резкое усиление болевого синдрома (обусловлен натяжением круглой связки печени). Симптом Щеткина-Блюмберга в большинстве случаев положительный в правой половине живота, но выражен слабее, чем при поражении полых органов.

Данные перкуссии, аускультации и осмотра per rectum аналогичны с повреждениями селезёнки.

 

Диагностика повреждений паренхиматозных органов

1. В общем анализе крови, в первые часы после получения травмы (до3-х часов) отмечается нарастание лейкоцитоза, вплоть до гиперлейкоцитоза; в более поздние сроки - прогрессивно снижаются показатели "красной" крови: эритроцитов, гемоглобина. Необходимо отметить, что при повреждениях печени более выражены признаки воспаления и быстрее прогрессируют признаки анемии.

2. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в прямой проекции, вертикальном положении отмечаются:

· гомогенное затемнение брюшной полости (симптом характерен для профузного кровотечения);

· ограничение или неподвижность левого (при травме селезёнки) или правого (при травме печени) купола диафрагмы;

· при повреждении селезёнки может отмечаться смещение газового пузыря желудка вправо.

3. При травме печени - проводится биохимическое обследование при котором отмечается нарастание биллирубина, трансаминаз.

4. Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики повреждения паренхиматозных органов является ультразвуковое сканирование. При проведении данного метода диагностики определяется наличие свободной жидкости в животе (особенно за мочевым пузырём), возможна непосредственная диагностика нарушения целостности паренхимы органа и определение продолжающегося кровотечения (по объёму гемоперитонеума), что особенно важно для выбора лечебной тактики.

5. Наиболее информативным инвазивным методом диагностики повреждений паренхиматозных органов является лапороскопия. Она позволяет определить наличие гемоперитонеума, а так же, в большинстве случаев, провести топическую диагностику повреждения паренхиматозного органа, решить вопрос о наличии продолжающегося кровотечения.

6. В случаях неясной клинической картины и невозможности проведения ультразвукового и лапороскопического методов диагностики, применяется методика "шарящего катетера" - проводится лапороцентез в эпигастральной области. В брюшную полость, на длинном зажиме вводится тампон и им последовательно ревизуются: левое и правое подреберья, а затем левый и правый фланки - наличие крови в брюшной полости служит абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: