План лекции:
1.Принципы организации реабилитационного процесса.
2. Реабилитационная программа.
3.Реабилитационный потенциал.
4. Реабилитационный прогноз.
5.Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов в различные возрастные периоды.
6.Реабилитация инвалидов с детства.
Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных конкретных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации: комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе. Эти принципы были сформулированы и освещены в трудах многих современных ученых-реабилитологов. Однако прежде, чем остановиться на каждом из вышеуказанных принципов следует сказать, что более тридцати лет назад основоположником реабилитации в Советском Союзе М.М. Кабановым (1978) были сформулированы основные принципы реабилитации, которые, наряду с их значением для теории реабилитации, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.
Взаимосвязь основных принципов реабилитации по М.М. Кабанову и основных принципов реабилитации с позиций современных авторов выглядит следующим образом:
По М.М. Кабанову
Современный взгляд
Принцип разносторонности усилий
Комплексность
Индивидуальный подход
Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия
Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий
Раннее начало
Непрерывность
Этапность
Последовательность
Преемственность
Принцип партнерства
Активное участие больного в реабилитационной программе
Итак, рассмотрим основные принципы реабилитации с современных позиций:
1. Принцип комплексности МР подразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера. Принцип комплексности получил воплощение в практике МР, которая в целях достижения максимально возможного результата использует разные методы, традиционные и нетрадиционные, медицинские и другие, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства. Поэтому с целью реализации принципа комплексности сегодня в реабилитации реализуются:
методы психологической реабилитации с целью выработки у больного мотивации на реабилитацию, преодоления или смягчения нервно-психических нарушений (неврозоподобных синдромов), коррекции личностных особенностей реабилитанта (если болезнь усугубляет некоторые аномальные индивидуальные особенности человека);
методы физической реабилитации (кинезотерапия, эрготерапия, мануальная и тракционная терапия, массаж, аппаратная физиотерапия, иглорефлексотерапия, бальнеолечение и др.);
медикаментозная реабилитация, выступающая при некоторых заболеваниях (сахарный диабет, эпилепсия и др.) как один из основных методов реабилитации человека;
ортотерапия (включающая средства временной иммобилизации, корсеты и головожердатели, ортезы, корригирующие лечебные костюмы, инвалидные кресла и др.);
реконструктивная хирургия (эндопротезирование суставов и др.);
трудотерапия (как метод восстановления бытовых и профессиональных навыков больного на фоне положительного психотерапевтического воздействия);
школа больного и родственников (как самый дешевый, но и более эффективный метод реабилитации, позволяющий преодолеть тяжелые психологические последствия заболевания или травмы, и научиться жить с имеющимися ограничениями жизнедеятельности).
Таким образом, комплексный характер реабилитационных мероприятий проявляется и в том, что в реабилитации инвалидов и больных с повреждениями должны принимать участие не только медики, но и другие специалисты: социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, представители профсоюза, юристы и т.д.
2. Возможно ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются ее профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней. Принцип возможно раннего начала МР касается как больных с острыми, так и хроническими заболеваниями. В первом случае МР должна начинаться вместе с началом лечебных мероприятий. Некоторые исследователи (В.З. Кучеренко, 1987) считают целесообразным ее проведение с момента ликвидации угрозы жизни, но пассивные методы реабилитации могут и должны назначаться еще в реанимационном периоде и продолжаться на фоне интенсивного лечения острого заболевания. По мнению Ю.В. Гольдблата (2006) такое раннее начало реабилитационных усилий необходимо в связи с наиболее активно протекающими именно в этот период процессами реституции и регенерации, а также с постепенным угасанием реабилитационного потенциала инвалида вследствие перестройки отношений его личности с изменившейся микросоциальной средой, «вживания» в инвалидность, ослабления мотивации на реадаптацию и развития рентных установок. При хронических заболеваниях раннее начало, возможно, при условии своевременной диагностики, желательно еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности. В отечественной медицине превалирует тенденция рассматривать мероприятия по профилактике инвалидности в рамках медицинской реабилитации. В.З. Кучеренко, (1987), подчеркивает, что объектом медицинской реабилитации должны являться лица с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися. Мы также относим больных с начальными проявлениями инвалидизирующих заболеваний и даже с потенциальной угрозой их развития к реабилитационному контингенту.
Таким образом, принцип раннего проведения реабилитационных мероприятий подразумевает следующее: отдельные мероприятия медицинской реабилитации должны начинаться в первые дни (а иногда и в первые часы) болезни или полученной травмы после стабилизации жизненно важных функций. Это наглядно продемонстрировано на рисунке.
Если в первые дни удельный вес лечения значительно превышает удельный вес реабилитационных мероприятий, то с течением времени этот дисбаланс выравнивается и наступает момент, когда реабилитация является основным методом ведения больного на фоне поддерживающего медикаментозного лечения. Зубчики на рисунке подчеркивают тесную взаимосвязь чисто лечебных и реабилитационных мероприятий.
3. Принцип этапности подразумевает оказание реабилитационной помощи человеку на протяжении довольно длительного отрезка времени. Три основных этапа: первый этап – восстановительная терапия, второй этап – реадаптация, третий этап – реабилитация (в прямом смысле этого слова).
Задачами I этапа являются психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения и проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устранение или уменьшение этих явлений. Задачи II этапа – приспособление больного к условиям внешней среды – характеризуются наращиванием объема всех восстановительных мероприятий, увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. Задачи III этапа – бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и, по возможности, доболезненного трудового статуса. В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.
4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий. То есть в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации. Ведь как различен по течению процесс болезни у разных людей, как неповторимы характеры людей в различных условиях их жизни и работы, так и реабилитационные программы для каждого больного или инвалида должны быть строго индивидуальны. Этот принцип получил реализацию в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и инвалида, которая ориентирована на конкретную личность с учетом особенностей болезни и ее последствий, степени выраженности ограничений жизнедеятельности, в том числе утраты трудоспособности, семейного и социального положения реабилитанта, его профессии, возраста и т.д. При этом больного нужно ориентировать на достижение конкретных результатов по окончанию данной программы реабилитации.
5. Непрерывность реабилитации, является краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются предотвращение инвалидности, уменьшение тяжести инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности. Как указывает С.Н. Зорина (1970) «Очень важным является положение о непрерывности реабилитации: медицинская реабилитация должна начинаться в процессе лечения, профессиональная реабилитация должна начинаться сразу же по окончании медицинской; работать человек должен начать сразу же по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, больной привыкает к пенсии, страдает его психика, и практика показывает, что привлечь его к реабилитации в поздние сроки после лечения очень трудно».
6. Последовательность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество.
7. Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико-профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).
8. Активное участие больного в реабилитационной программе пожалуй, является основой успешного выполнения индивидуальной программы реабилитации и достижения поставленной цели. Разъяснение ему целей и задач реабилитационной программы, сущности реабилитационных мероприятий, их последовательности, механизма действия существенно помогает привлечь больного к активному сотрудничеству вместе со специалистами в борьбе с последствиями болезни или травмы. Положительная установка на труд, на выздоровление, на возвращение в семью и общество зачастую является решающим фактором достижения успеха. Больной должен понимать, что реабилитация – это длительный процесс и успешность в достижении цели зависит от взаимного доверия среди всех участников выполнения программы реабилитации: как самого больного, так и медицинского персонала, социальных работников, родственников.
Вышеописанные основные принципы реабилитации касаются так называемого нозологического периода реабилитации, который направлен непосредственно на уменьшение или ликвидацию последствий каких-либо заболеваний или травм либо на предупреждение хронизации стойко утраченной трудоспособности, то есть на устранение или уменьшение имеющихся нарушений и/или ограничений жизнедеятельности и конечном итоге на повышение качества жизни реабилитанта.
В то же время некоторые ученые выделяют и так называемый донозологический период (предупредительный) - внедрение восстановительных мероприятий как элементов здорового образа в поведении реабилитируемого, не имеющего клинически выраженной патологии. При этом в перечень мероприятий донозологической реабилитации включают и систему профессиональной ориентации и отбора для обучения отдельным специальностям, и комплекс мер по повышению работоспособности лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда, и восстановление нормального самочувствия здорового, но утомленного человека. Безусловно, как таковая донозологическая реабилитация играет большую роль в первичной профилактике заболеваний, но рассматривать ее как непосредственно реабилитационное мероприятие исходя из сформулированных выше и представленных в этой главе реабилитационных определений не совсем правомерно.
Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующие положения реабилитации:
Реабилитация, в том числе и медицинская, является совместной задачей медиков, педагогов, специалистов по лечебному труду, экономистов, работников социального обеспечения при активном участии самого реабилитанта.
Это положение еще раз подтверждает многовекторность реабилитации как таковой, ибо достижение цели в каждом конкретном случае предполагает участие в едином реабилитационном процессе не только врачей и среднего медицинского персонала, но и других специалистов, помогающих вернуть больного к максимально полноценной жизни. Однако, непременным условием достижения цели всегда остается одноположительная установка больного на выздоровление, на интеграцию в общество, на возвращение к труду.
Основной целью реабилитации является максимальная ликвидация имеющихся ограничений жизнедеятельности, восстановление здоровья пострадавшего, возвращение его к труду и в общество.
Исходя из современной концепции последствий болезни перед врачом-реабилитологом и другими специалистами, участвующими в процессе реабилитации стоит конкретная задача – устранить не просто последствия заболевания, травмы или дефекта, а максимально уменьшить или полностью ликвидировать имеющиеся ограничения передвижения, ориентации, самообслуживания, обучения, общения, поведения, участие в трудовой деятельности.
В процессе реабилитации и приспособления больного к повседневной жизни важное значение приобретает труд как один из методов восстановительного, воспитательного и производственного лечения.
Трудотерапия – это активный лечебный метод восстановления нарушенных или утраченных функций. Психологически она способствует уравновешиванию больного, отвлекая внимание от основного заболевания. С другой стороны трудотерапия имеет большое воспитательное значение, так как, не предусматривая производственной цели, развивает у больных интерес к данному занятию, ориентируясь на профессиональный профиль больного и возможность выполнять конкретное задание.
Многие реабилитанты нуждаются в длительном проведении реабилитационных мероприятий, что требует создания сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения.
Различная выраженность ограничений жизнедеятельности как следствие перенесенного заболевания или травмы требует различного времени проведения реабилитационных мероприятий. К сожалению, довольно часто их нужно осуществлять на протяжении длительного времени. Это предопределяет нахождение больного на разных этапах медицинской реабилитации в различных медицинских учреждениях: в стационарных моно- или многопрофильных центрах или отделениях медицинской реабилитации, в отделениях или кабинетах медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлинических учреждений, в санаториях и др. Кроме того, для полноценного оказания реабилитационной помощи необходимо создание реабилитационных учреждений для больных различного профиля: кардиологического, онкологического, неврологического, травматологического и др.
6. Соблюдение основных принципов реабилитации (комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе) способствует приобщению инвалида к труду и максимальной его интеграции в общество.
Только соблюдение вышеперечисленных основных принципов реабилитации позволяет рассчитывать на максимально возможное восстановление реабилитанта, ликвидацию или уменьшение ограничений жизнедеятельности, снижение тяжести или предотвращение выхода на инвалидность.
Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют усилия профилактической, лечебно-восстановительной медицины с деятельностью органов социального обеспечения. Вполне обоснованно Овчаров В.К. и соавторы пишут, что профилактика призвана поставить надежный заслон комплексу факторов, доминирующих в формировании современной патологии; центр ее тяжести перемещается в сторону активной профилактики, имеющей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в возможно полном объеме. Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов. Медицинская реабилитация (МР) является важной частью общей системы диспансеризации. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного. Общепризнанно, что в цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация.
Общепризнанно разделение реабилитации на три основных вида: МР (медико-восстановительная), включающая весь комплекс лечебных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья; профессиональная (трудовая, производственная), основной целью которой является подготовка больного (инвалида) к трудовой деятельности; социальная I социально-психологическая, бытовая), предусматривающая восстановление основных навыков самообслуживания, возвращения в общество.
Некоторые авторы выделяют еще два вида: педагогическую и психологическую реабилитацию. Однако разделение реабилитации на виды в какой-то степени носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может. Например, МР направлена на развитие функциональных способностей и психологических возможностей больного, социальная – на возвращение к нормальной жизни в обществе путем снижения экономических и социальных нагрузок; профессиональная – на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии; педагогическая – на образование в процессе реабилитации и оптимальное вовлечение детей и подростков в трудовой процесс, психологическая – на профилактику и лечение развивающихся патологических психических нарушений.
1. Составление реабилитационных программ
Составление реабилитационных программ является неотъемлемой частью при организации реабилитационно-востановительного процесса в лечебно-профилактических учреждениях, реабилитационных центрах, санаториях.
На всех этапах реабилитационной программы предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного восстановительного воздействия.
Для ее составления необходимо учитывать весь комплекс изменений (морфологических, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые предусматривают:
—партнерство врача, реабилитолога и пациента, определение реабилитационного потенциала больного, особенно его двигательных возможностей,
—разносторонность воздействий, т.е. учет всех сторон реабилитации для каждого больного,
—комплексность лечебно-восстановительных мероприятий, ступенчатость (переходность) проводимых воздействий (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного).
Определение реабилитационного потенциала больного является существенным моментом при подготовке программы и требует решения нескольких основных задач:
1.Выяснение характера двигательных нарушений и степени ограничения двигательной функции.
2.Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного поврежденного звена ОДА, либо нарушенной функции поврежденного органа или системы.
3.Дальнейший прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании.
4.Оценка физической работоспособности организма в целом и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации.
Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике, что позволяет объективно устанавливать эффективность реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции.
2. Реабилитационная программа. Составные части реабилитационной программы
Любая реабилитационная программа должна состоять из 2-ух частей: 1- медицинская и 2- непосредственно программа физической реабилитации (см. Приложение 1)
Первая часть реабилитационной программы должна содержать паспортные данные и все сведения о заболеваемости человека от момента появления первых признаков и до настоящего момента.
Медицинская часть реабилитационной программы (РП) включает в себя ряд разделов, которые должны быть представлены в строгой последовательности:
1.Паспортные данные, учетно-статистические сведения.
2.Данные субъективного исследования:
а) жалобы
б) анамнез заболевания(Anamnesis morbi)
в) анамнез жизни(Anamnesis vitae)
Приложение 1
Реабилитационная программа больного:
Ф.И.О._____________________________________
(паспортные данные)
Дата и время поступления в клинику:
Пол:
Возраст:
Профессия, место работы:
Место жительства:
Диагноз: _______________ (при поступлении, если есть сопутствующий)
(данные субъективного обследования)
Жалобы:__________основные, сопутствующие (на настоящее время). (Каждая жалоба должна быть описана самым подробным образом)См. методичку курации больного в хирургии.
Анамнез заболевания: ____________________________
Анамнез жизни: __________________________________
(данные объективного исследования)
Настоящее состояние больного (объективные данные): ______________
____________________ (подробное описание по органам и системам см. Методичку по хирургии)
(физическая реабилитация)
Этап реабилитации: _______________________________
Двигательный режим: _________________________________
Средства и методы реабилитации: ___________ (применяемые на данном этапе в соответствии с двигат. режимом) ЛФК, массаж, физиотерапия, трудотерапия, музыкотерапия, фитотерапия, аэротерапия, мануальное воздействие, медикаментозная корекция и т.д.
Формы и содержание метода: _____________________________
_________________ (ЛФК, массажа, физиотерапии, механотерапии и т.д.). Т.е. для ЛФК - УГГ, дозирована ходьба, ЛГ и т.д;
для массажа – лечебный, гигиенический, сегментарно-рефлекторный и т.д;
для ФЗТ – Гальванизация, электрофорез, УВЧ, СВЧ, дарсонвализация, ДДТ, СМТ, амплипульстерапия и т.д.
(приблизительный режим дня больных)
7.00 – Подъём
7.30-8.00 – Утренний туалет больных (санитарно-гигиенические процедуры)
8.00 – УГГ (1- клинико-физиологическое обоснование применения УГГ, 2 - приблизительный комплекс упражнений. Здесь необходимо расписать упражнения, функциональный контроль адекватности нагрузки);
8.30 – Приём лекарств
8.30-9.00 – Завтрак
9.00-10.00 – Врачебный обход (реабилитолог совместно лечащим врачом)
10.30 – Лечебный массаж (1- клинико-физиологическое обоснование применения массажа на данный момент, 2- описать вид массажа и его методику, ежедневно или через день, а также сочетание данного вида массажа с другими методами реабилитации)
11.30 – Лечебная гимнастика (1- клинико-физиологическое обоснование применения ЛГ в на данный момент, 2 - приблизительный комплекс упражнений, расписать содержание ЛГ, функциональный контроль адекватности нагрузки)
12.10 – Физиотерапия (1- клинико-физиологическое обоснование применения ФЗТв данный момент, 2 - приблизительный комплекс упражнений, расписать содержание ЛГ, функциональный контроль адекватности метода ФЗТ)
13.00-13.30 – Приём лекарств
13.30-14.30 – Обед
14.30-16.30 – Послеобеденный отдых
17.00-19.00 – Посещение больных родственниками.
17.30 – Дозированная ходьба, терренкур (Т) и т.д. (1- клинико-физиологическое обоснование применения ДХ или Т на данный момент, 2 - расписать содержание ДХ или Т, функциональный контроль адекватности нагрузки)
18.30 – Аэротерапия, музыкотерапия или фитотерапия (то же)
19.00-19.30 Приём лекарств
19.30-20.00 – Ужин
20.00-21.30 – Свободное время (интеллектуальные игры, аутотренинг и т.д.)
21.30-22.00 Вечерний туалет
22.00-7.00 – Сон.
Исход реабилитации и оценка степени восстановления больного на данном этапе: ____________________________ (функциональные показатели, общее состояние больного и т.д.)
Рекомендации: ___________________________________ (перевести на следующий этап, внести изменения и продлить текущий этап реабилитации, выписать, дать комплекс ФР больному для самостоятельных занятий на дому и т.д.).
3.Данные объективного исследования, которые освещаются по мере получения сведений при изучении органов и систем больного с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (физикальных методов исследования).
4.Данные дополнительного исследования(относятся к объективному исследованию):
а) клинические ибиохимические исследования крови, мочи, других плотных и жидких сред организма (слюна, лимфа, эксудат, асцит и т. д.);
б) функциональные исследования;
в) другие диагностические исследования, основанные на применении сложных диагностических приборов,аппаратов ицелых систем(эндоскопических, рентгенологических, компьютерной техники и др.).
ДАННЫЕСУБЪЕКТИВНОГООБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы больного
Все жалобы по их характеру и способу получения от больного весьма условно разделяются на основные — это те, которые на ваш взгляд составляют предмет заболевания, сопутствующие — они непосредственного отношения к настоящей болезни не имеют, затем жалобы, выявленные при опросе больного об имеющихся нарушениях функции органов и систем. Излагая жалобы в реабилитационной программе, вам не следует делать заголовки; «основные жалобы, сопутствующие жалобы» и т. д., хотя изложение их целесообразно в сгруппированном виде, причем основные жалобы следует излагать в первую очередь, а затем сопутствующие. Жалобы, которые выявлены вами в процессе опроса больного касательно деятельности органов и систем, прежде чем фиксировать их, должны быть также разделены на основные и сопутствующие с изложением их по принадлежности. Следует помнить, что сопутствующая патология, как правило, усугубляет тяжесть течения основного процесса и требует к себе серьезного внимания.
Куратор собирает жалобы на настоящее время, а не на момент поступления больного в стационар. Момент беседы является определяющим настоящее время.
Каждая жалоба должна быть описана самым подробным образом. Если имеются боли, то необходимо указать локализацию их, продолжительность, интенсивность, характер, связь с диспептическими, дизурическими или с другими расстройствами, с приемом пищи или оправления кишечника, с какими-либо факторами быта или труда, погодой, временем года: указать, влияют ли боли на функцию того или иного органа или части тела: положение больного во время болей, применяемые обычно при болях средства и их эффект.
Точно также подробно описываются и другие основные жалобы больного. Если больной не указывает на сопутствующие жалобы, то следует спросить: «Не беспокоит ли Вас еще что-либо, кроме уже изложенных жалоб». Таким образом удается выяснить, что, например, кроме отека, гиперемии, резких пульсирующих болей в области ногтевой фаланги первого пальца правой кисти у больного имеется жажда, зуд кожи, мигрирующие боли по всему телу, а чаще по ходу толстого или тонкого кишечника, что при дальнейшем исследовании больного будет установлено сопутствующее заболевание «диабет». Затем выясняется третья группа жалоб, которые больной сам не предъявляет, но которые можно узнать лишь путем опроса по органам и системам. Ранее отмеченные жалобы более не упоминаются. Выясняется состояние центральной нервной системы и психики: настроение, сон, самочувствие после сна, головные боли, раздражительность, плаксивость, интерес к работе и прочее; состояние органов чувств: обоняния, слуха, зрения, осязания; органов дыхания: одышка, боли в грудной клетке, кашель, наличие, характер и количество мокроты, кровохарканье, носовые кровотечения; органов кровообращения: одышка в связи с физической нагрузкой, отеки конечностей, боли в области сердца и прочее; органов пищеварения: аппетит, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в различных отделах живота, отправления через желудочно-кишечный тракт (характер стула, регулярность его, частота дефекации; органов мочеиспускания: частота мочеиспускания, расстройства его, рези, боли при этом, уменьшение или увеличение количества мочи и мнение больного о возможных причинах этих явлений.
2. Анамнез заболевания
В этом разделе РП необходимо в строгом, хронологическом порядке описать начало, течение и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений и возможных его причин до момента обследования больного куратором. Описывается влияние на течение заболевания различного рода лечебных мероприятий, стационарного, амбулаторного или санаторно-курортного лечения.
В случае, если описывается анамнез травматического повреждения, указывается точно время травмы, механизм и характер травмы, состояние и положение тела больного во время травмы, характер первой помощи и ее объем, характер транспортировки и т. д.
3. Анамнез жизни
Местность, где больной родился, возраст и здоровье родителей при рождении больного. Болезни детства.
Трудовая жизнь с краткой характеристикой профессии и условий труда(профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня). Производилось ли переливание крови, как переносил? Половая жизнь, время вступления в брак (возраст). Для мужчин: здоровье жены,число беременностей у нее, родов, абортов; дети, их здоровье. Для женщин: здоровье мужа и детей; беременности и их течение, осложнения; роды, аборты и их осложнения; выкидыши самопроизвольные; женские болезни, время последней менструации.
Если отмечаются перенесенные больным заболевания, операции, травмы, то нужно указать,откуда получены сведения (со слов больного,из справок и пр.), в каком возрасте они перенесены,какое влияние они оказали на здоровье в дальнейшем.Должны быть отображены вопросы наследственности и семейного анамнеза: заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнямиобмена, психическими, венерическимиболезнями, туберкулезом; наличие в семье пороков развития(аномалий), врожденных заболеваний.
Жилищные условия. Вредные привычки: курение (папиросы, сигареты, трубка; количество выкуриваемого табака), употребление алкоголя, наркомании, токсикомании, злоупотребление чаем, кофе. Переносимость лекарств.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Вне всякой зависимости от характера и локализации заболевания проводится полное и методическое обследование больного, всех его органов и систем, последовательно, с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
Оценивается состояние больного — хорошее, вполне удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, весьма тяжелое, агонирующее. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица: обычное или не представляет никаких болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное.
Телосложение правильное, имеются неправильности (сутулость, деформации). Питание: хорошее, удовлетворительное, чрезмерное.
Температура тела.
Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (указать места, где цианоз наиболее выражен — губы, ногти), желтушная, землистая; пигментации, сыпи, рубцы, расчесы, шелушения, пролежни; эластичность кожи,потливость. Волосы и ногти.
Видимые слизистые оболочки: окраска обычная, бледная, желтушная, пигментации, изъявления, высыпания.
Подкожная клетчатка: степень развития (слабая, умеренная, чрезмерная). Отеки,локализация их, распространение.
Лимфатическая система: прощупываются лимфатические узлы или нет (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые). Величина лимфоузлов (не сравнивать с ягодами или фруктами! Примерно или точно выразить величину в сантиметрах). Консистенция их, болезненность, сращение между собой и с окружающими тканями.
Мышцы. Общее развитие: хорошее, умеренное, слабое.Болезненностьприощупывании.Тонусобычный,повышенный,пониженный. Местные гипертрофии и атрофии. Кости. Деформации, видимые опухоли. Болезненность при ощупывании, перкуссии, нагрузке по оси. Измерение длины конечностей на различных уровнях. Изменение походки. Порочные установки.
Суставы. Конфигурация: обычная, деформации, контрактуры и анкилозы. Болезненность при пальпации. Движения пассивные и активные, их объем, измерение его. Определение линий Розер-Нелятова, Шумахера, треугольника Бриана, линия и треугольник Гютера. Симптом баллотации надколенника.
Грудная клетка и ее органы:
Форма грудной клетки — обычная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформации (горб и пр.). Асимметрия груди, западение над- или подключичных пространств, выпячивание или западение одной стороны груди. Положение лопаток: плотное прилегание к груди, отставание.
Тип дыхания: преимущественно реберный, преимущественно брюшной, удлиненный выдох, удлиненный вдох. Ритм дыхания: правильный, число дыхательных движений в минуту; дыхание Кусмауля, Чейн-Стокса, Биота. Состояние межреберий при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание). Ощупывание груди: болезненные места, отечность покровов (указать локализацию). Измерение длины окружности груди на уровне сосков во время вдоха и выдоха.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочный, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении — на ключице, по ребрам и межреберьям, а в горизонтальном направле