Лекция
Тема: Терминальные состояния.
Травматический шок, синдром длительного сдавления
Терминальные состояния
Известно, что человек как биологическая система гибнет раньше, чем истощаются материальные ресурсы его составляющих частей. С современных позиций живой организм умирает не от того, что срабатывают некие «механизмы умирания», а потому что оказываются несостоятельными механизмы борьбы за жизнь. В организме имеется огромное количество таких надежных механизмов спасения жизни. В этой связи одной из главных задач человека оказывающего помощь является способствование работе жизнеспасительных механизмов. Например, развитию смертельной кровопотери препятствует свертывание крови, учащение сокращения сердца и дыхательных движений, а также выброс из тканей организма в кровяное русло до 700 мл жидкости.
Наступлению момента смерти предшествует период, который получил название «терминальное состояние». Терминальное состояние - собирательное понятие, включающее пограничные состояния между жизнью и смертью. При повреждениях терминальное состояние развивается тогда, когда воздействие повреждающего фактора превышает компенсаторные возможности организма или действие этого фактора слишком продолжительно.
Из терминального состояния без специального лечения организм обычно не может самостоятельно выйти. Принято различать несколько периодов терминального состояния:
- предагональное состояние;
- терминальная пауза;
- агония;
- клиническая смерть.
Предагональное состояние - начальный этап терминального состояния, характеризуется выраженными снижением кровяного давления, невозможностью прослушать пульс на конечностях, резким побледнением, появлением поверхностного дыхания и прогрессирующим угнетением сознания.
Иногда возможно возбуждение, эйфория. Реакция зрачков на свет отсутствует. Длительность предагонального состояния зависит от характера повреждения и темпа развития последствий повреждения. Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза.
Терминальная пауза (синоним агональная пауза) – временное (до нескольких минут) прекращение дыхательных движений при крайне тяжелых состояниях больного; обычно предшествует агональному дыханию, кроме того, отмечается остановка сердца, потеря сознания. После окончания терминальной паузы развивается агония.
Агония - один из обратимых этапов умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с потенциально губительными для организма процессами при угасании его жизненных сил. После терминальной паузы возрастает эффективность сердечных сокращений, на непродолжительный период повышается артериальное давление, кратковременно восстанавливается сознание. Затем наблюдаются резкое падение кровяного давления, неотчетливая деятельность сердца с различными нарушениями, отсутствие рефлексов, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. Агональное дыхание бывает двух типов:
1. Первого типа - с большим размахом дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом и быстрым, полным выдохом, частотой 2 - 6 циклов в минуту.
2. Второго типа - слабое, редкое поверхностное дыхание с малым размахом дыхательных движений, развивающееся, как правило, при продолжительном предагониальном периоде.
Длительность периода агонии варьирует и зависит от главных характеристик повреждения, темпа развития его проявлений и осложнений, сохранности компенсаторных реакций (с возрастом и предшествующими заболеваниями сохранность уменьшается), а также от оказанной медицинской помощи. Так при внезапной остановке сердца (например, в результате тяжелых механических, в том числе огнестрельных, повреждений сердца, поражений электрическим током) предагональный период и агония могут практически отсутствовать.
В настоящее время доказано, что проявления агонии при различных жизнеугрожающих ситуациях неодинаковы. При механической асфиксии (удушении) развивается терминальное состояние, при котором в начальном периоде типичны повышение кровяного давления и рефлекторное замедление ритма сердца. Кровяное давление снижается непосредственно перед прекращением сердечной деятельности, кожа становится резко синюшной, развиваются судороги.
При смерти, вызванной сдавлением кровью сердца в околосердечной сумке, картина зависит от расположения источника кровотечения. Так при повреждении левого желудочка, в котором во время его сокращения имеется высокое давление и кровь поступает очень интенсивно, период жизни после повреждения короткий и измеряется минутами. Быстро снижается кровяное давление, бледнеют кожа и слизистые оболочки. Если же кровотечение в околосердечную сумку происходит из правых отделов сердца, особенно в условиях сохраненного оттока крови через повреждение в этой сумке, продолжительность умирания может достигать нескольких часов с развитием синюшности кожного покрова и слизистых оболочек.
Агония при массивной кровопотере может сопровождаться двигательным возбуждением, судорогами. Это возбуждение обусловлено острым кислородным голоданием головного мозга.
Клиническая смерть - самая глубокая стадия терминального состояния, характеризующаяся отсутствием видимых признаков жизни. Это состояние организма, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в центральной нервной системе. Клиническая смерть - обратимый этап умирания. В этом состоянии сохраняется потенциальная возможность полного восстановления жизненных функций с помощью своевременной реанимации. Период клинической смерти в условиях нормальной температуры окружающей среды не превышает 5 - 6 мин у взрослых и 7 - 8 мин у детей. Более продолжительным этот период может быть в тех случаях, когда организм находится в состоянии общего охлаждения. Длительность клинической смерти может быть увеличена искусственной вентиляцией легких, мероприятиями, повышающими кровяное давление, а также медикаментозными и физическими (охлаждение) воздействиями на мозг. Эти меры нейтрализуют ряд негативных процессов и облегчают выведение пострадавшего из клинической смерти. С помощью профилактического общего охлаждения длительность клинической смерти можно увеличить до 2 часов.
При быстром развитии клинической смерти она более продолжительна, потому что обычно к моменту прекращения кровообращения сохраняется больше энергетических ресурсов, меньше выражены изменения в тканях. В отличие от других органов мозг практически не располагает резервными запасами кислорода. При относительно небольшой массе (2% от массы тела) он потребляет до 20% всего кислорода. Когда развитию клинической смерти предшествует длительный период низкого кровяного давления, лечение оказывается неэффективным после 1-3 мин клинической смерти. На длительность клинической смерти влияет не только характер и темп развития повреждений и их осложнений, но и возраст пострадавшего, степень предшествующих расстройств деятельности сердца, легких, головного мозга. У молодых людей, при прочих равных условиях, клиническая смерть длительнее, чем у пожилых.
Тяжёлый шок, запредельная кома, коллапс могут переходить в состояние клинической смерти или другие терминальные состояния. В то время, как предагональному состоянию, терминальной паузе, агонии и клинической смерти совсем необязательно должны предшествовать шок, кома или коллапс. В течение терминального периода происходят тяжелые расстройства во всех тканях и органах.
Биологическая смерть (или истинная смерть) представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.
К ранним признакам биологической смерти относятся:
1. Помутнение роговицы (2-3 часа при нормальной комнатной температуре).
2. Появление симптома «кошачьего глаза». При боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель.
3. Высыхание слизистых оболочек.
4. Снижение температуры тела ниже 20°С (остывание).
Через несколько часов после смерти увлажненные участки роговицы, слизистых оболочек подвержены быстрому высыханию. Понижение температуры трупа происходит последовательно и постепенно, в зависимости от температуры окружающей среды и многих других факторов, обычно снижается на 1 градус за 1 ч при комнатной температуре.
В дальнейшем обнаруживаются более поздние признаки: трупные пятна (синевато-багровой окраски) с локализацией в отлогих местах тела, затем возникает трупное окоченение - своеобразное изменение скелетной мускулатуры трупа в виде уплотнения (сокращения) мышц (проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки, затем трупное расслабление, трупное разложение. Трупное окоченение и трупное разложение обычно начинаются с мышц лица, верхних конечностей. Время появления и продолжительность этих признаков зависят от исходного фона, температуры и влажности окружающей среды, причины развития необратимых перемен в организме.
Биологическая смерть субъекта не означает биологическую смерть тканей и органов, составляющих его организм. Смерть тканей составляющих тело человека определяется их способностью переживать в условиях недостатка кислорода и питания. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткий период переживаемости в условиях кислородного голодания наблюдается у ткани головного мозга, если быть более точным, у коры головного мозга и подкорковых структур. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость, вернее, устойчивость. Другие ткани тела человека обладают этим свойством в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5-2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти.
Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5-6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их, и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, тем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новом организме.
Еще в 1925 году великий патолог России Г.В. Шор утверждал, что смерть возникает при прекращении кровообращения из-за нарушения функционирования одного из трех жизненно важных органов (сердца, легких или головного мозга) - «ворот смерти». Выпадение функций других органов не может непосредственно вызвать смерть организма. В настоящее время выделяют в соответствии с этой концепцией три типа терминального состояния (сердечный, легочный и мозговой). Реанимационные мероприятия должны проводиться в соответствии с типом терминального состояния (сердечная, легочная и мозговая реанимация). В рамках сердечной и легочной реанимации применяют закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких при восстановленной проходимости воздухоносных путей.
Травматический шок - резкое прогрессирующее нарушение всех жизненных функций организма, развивающееся в результате травмы. В основе - тяжелые изменения функций центральной нервной системы.
Кома. В переводе с греческого - сон, но сон, при котором человека невозможно разбудить (настолько глубоко утрачено сознание) и он никак не реагирует на внешние раздражители (звуки, свет, холод, тепло, боль).
Наиболее тяжелый вариант комы - запредельная кома, при которой все рефлексы полностью отсутствуют.
Коллапс. Тяжелая степень острой сердечно-сосудистой недостаточности, когда нарушения приводят к резкому падению артериального давления и деятельности сердца. Коллапс - частое явление при заболеваниях, сопровождающихся болями и интоксикацией (пневмония, пищевые токсикоинфекции, острый панкреатит, перитонит), наблюдается при тяжелом шоке, массивной кровопотере. Удар в область солнечного сплетения или в область промежности также может привести к коллапсу. Больной при коллапсе бледен, кожа покрыта холодным потом с синюшным оттенком. Сознание иногда затемнено. Дыхание частое, поверхностное. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.
Травматический шок
Термином «шок» обозначают клинический симптомокомплекс, возникающий при тяжелых повреждениях или заболеваниях и характеризующийся крайне тяжелым состоянием пациентов, расстройством кровообращения, нарушением функций ряда важных органов и снижением жизнедеятельности организма в целом.
Травматический шок возникает в результате переломов костей, размозжения мягких тканей, раздавливания и тяжелых ушибов их, повреждений внутренних органов, внешних и внутренних кровотечений, обширных кровоизлияний в результате травмы, ожогов и отморожений, воздействия электрического тока и других внешних повреждающих факторов.
Клиническая картина
В течение травматического шока выделяют две фазы - эректильную и торпидную.
Эректильная фаза наступает сразу после травмы, является результатом преобладания процессов возбуждения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс частый, артериальное давление нормальное или несколько повышено. Пациент обычно в сознании (при тяжелых поражениях мозга сознание утрачено), беспокоен, пытается куда-то идти, нанося при этом себе дополнительную травму, так как болевые ощущения притуплены.
Торпидная фаза наступает вслед за эректильной. Она характеризуется общей заторможенностью, вялой реакцией на внешние раздражители, безразличием и прострацией при сохраненном сознании. Пациент бледен, пульс частый и малый, тоны сердца становятся глухими, артериальное давление падает до 60-40 мм рт. ст. (систолическое). Кожа покрыта холодным липким потом, температура тела снижается. Дыхание может быть шумным и глубоким или отмечается дыхательная недостаточность, требующая срочного перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Нарушается функция всех органов и систем, в том числе и почек: возникает олиго- или анурия. Нарастает кислородное голодание тканей за счет нарушения микроциркуляции.
Тяжесть шока определяется не только обширностью травмы, но и ее локализацией. Способствуют развитию шока или отягощают его следующие факторы: охлаждение, истощение, усталость, бессонница, анемия, депрессия, кровопотеря. В зависимости от величины артериального давления и общего состояния пациента различают 4 степени шока.
I степень: общее состояние ближе к удовлетворительному, артериальное давление 90-100 мм рт. ст. Дыхание ровное, 20-22 в 1 мин. Ориентировочная кровопотеря до 1 литра.
II степень: общее состояние средней тяжести, бледность, заторможенность, холодный пот, частота пульса 120-140 уд/мин., нитевидный, артериальное давление 70-90 мм рт. ст. Дыхание учащенное, поверхностное. Ориентировочная кровопотеря до 1,5 литра.
III степень: общее состояние тяжелое, сознание затемнено, резко заторможено, частота пульса 120-160 уд/мин., артериальное давление 50-70 мм рт.ст. (минимальное не определяется). Дыхание поверхностное, резко учащенное. Резко понижен тонус мышц. Ориентировочная кровопотеря 2 литра и более.
IV степень: крайне тяжелое состояние, граничащее с терминальным, пульс нитевидный, счету не поддается, артериальное давление ниже 50 мм рт.ст.
Профилактика шока заключается в бережном и быстром оказании первой помощи пострадавшим (временная остановка кровотечения, иммобилизация при переломах), обезболивание, симптоматические средства, согревание пациента и возможно более быстрая транспортировка в стационар.
Оказание первой помощи при травматическом шоке представляет собой сложную задачу. Шок - динамический процесс, и без лечения более легкие формы шока переходят в тяжелые.
Наиболее важными мероприятиями первой помощи при травматическом шоке являются:
- Остановка кровотечения.
- Адекватная вентиляция легких.
- Обезболивание.
- Введение плазмозамещающих растворов.
- Наложение асептической повязки на зоны повреждения.
- Иммобилизация мест переломов.
- Адекватная щадящая транспортировка.
Синдром длительного сдавления
Синонимы: синдром длительного сдавления, миоренальный синдром, травматический токсикоз, «краш» синдром.
Синдром длительного раздавливания (СДР) - очень тяжелая травма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с последующим развитием общих расстройств в организме. Такие повреждения возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбардировок.
Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем – отравлением организма продуктами распада сдавленных тканей, в частности миоглобином, который блокирует почечные канальцы, вызывая острую почечную недостаточность.
СДР развивается у пострадавших, находящихся под завалами, в результате длительного (4-8 часов) раздавливания мягких тканей обломками зданий, землей или другими предметами.
Аналогичное состояние встречается в быту, в этом случае его называют синдромом позиционного сдавления. Эта патология возникает, когда человек длительное время находится в нефизиологической позе, приводящей к нарушению кровообращения в конечности (сдавление во время сна, особенно в алкогольном опьянении).
При СДР на организм человека воздействуют несколько патологических моментов:
- болевое раздражение и психоэмоциональный фактор, являющиеся пусковыми механизмами шока;
- травматическая токсемия, вызванная всасыванием продуктов распада разможженных тканей; она является причиной развития острой почечной недостаточности;
- плазмо- и кровопотеря, усугубляющие явления шока и острой почечной недостаточности.
Основные симптомы СДР проявляются сразу после устранения компрессии и восстановления кровообращения в конечности. Из разрушенных тканей в кровь поступают продукты обмена веществ и распада тканей. Развиваются токсический шок, острая почечная недостаточность. Нарастает плазмопотеря за счет пропотевания плазмы в ткани поврежденной области и их отека. Плазмопотеря приводит к сгущению крови и ухудшению микроциркуляции. Вещества из разрушенных тканей оседают в почечных канальцах, вызывая миоренальный синдром - развитие почечной недостаточности.
Тяжесть клинического течения СДР напрямую зависит от длительности компрессии и масштабов разрушения тканей. Различают четыре степени или формы СДР.
Легкая форма отмечается при сдавлении сегмента конечности в течение 3-4 часов. Характеризуется легкими нарушениями гемодинамики и отсутствием острой почечной недостаточности. Местно наблюдается умеренный отек конечности. Смертность редка.
Среднетяжелая форма наблюдается при сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 3-4 часов. Характеризуется более выраженными нарушениями гемодинамики и развитием острой почечной недостаточности. Имеется выраженный отек в зоне сдавления. Смертность составляет до 30%.
Тяжелая форма развивается при сдавлении одной или двух конечностей долее 4-7 часов. Течение осложняется тяжелыми нарушениями гемодинамики, явлениями шока, нарушениями дыхания и развитием тяжелой почечной недостаточности. Имеет место выраженный отек и разрушение тканей. Смертность достигает 70%.
Крайне тяжелая форма возникает при сдавлении двух и более конечностей, таза и других отделов в течение 8 и более часов. Развиваются тяжелый и часто необратимый шок, грубое повреждение почек с исходом в тяжелую почечную недостаточность, неуправляемые нарушения гемодинамики. Местно наблюдается обширный отек травмированных зон с тяжелыми анатомическими повреждениями. Выживаемость единичная и крайне редка.
Помощь пострадавшим с СДР
Основные задачи оказания помощи при СДР включают:
- устранение травмирующего фактора;
- устранение дыхательных нарушений;
- остановка кровотечения;
- устранение боли и психоэмоционального возбуждения;
- уменьшение поступления токсинов в кровь из размозженных тканей;
- восстановление объема циркулирующей крови;
- надежная иммобилизация конечности;
- обеспечение быстрой и безопасной эвакуации.
Перед извлечением пострадавшим накладывают жгуты на сдавленную конечность, после извлечения обкладывают поврежденные конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Обязательна иммобилизация конечностей с помощью шин или других подручных средств (доска, палка). Для профилактики шока вводятся наркотики внутривенно или внутримышечно – промедол 2%-ный (шприц-тюбик из АИ); дается обильное питье.
Освобождение от сдавления тела пострадавшего
Для освобождения и извлечения пострадавшего (из-под завала, из поврежденного транспортного средства), как правило, необходимо несколько человек. Если такая возможность имеется, целесообразно, чтобы один из оказывающих помощь был старшим. Ему необходимо короткими четкими командами («взяли», «вперед», «назад», «стоп») обеспечить согласованность действий спасателей. Старший быстро дает разъяснения о последовательности действий, указывает способ и место переноски пострадавшего, а также как и на что его положить. Перед освобождением пострадавшего или одновременно с этим необходимо сделать распоряжения по подготовке всего необходимого для оказания помощи. Так, например, в зимнее время после освобождения крайне необходимо укутать пострадавшего. Это особенно важно для пострадавших, у которых имеется кровопотеря, и тех, кто длительное время находился в вынужденном неподвижном положении. В зимнее время на снег целесообразно положить еловые или сосновые ветки и на них постелить одеяло.
Прежде чем приступить к непосредственно извлечению пострадавшего, необходимо устранить все что его удерживает (приподнять, отодвинуть, отогнуть). Нередко освободить пострадавшего от сдавления только с помощью физической силы спасателей не удается. В таких случаях необходимо искать подручные средства. Для поднятия тяжестей можно использовать рычажные механизмы и инструменты (монтировка, молоток).
Извлекать пострадавшего необходимо максимально осторожно, так как у него могут быть переломы конечностей, позвоночника, черепно-мозговая травма. К пострадавшим с подозрением на перелом позвоночника необходимо проявлять особое внимание, к минимуму сводя движения его тела. У таких людей имеется опасность возникновения ущемления или даже перерыва спинного мозга при неосторожном их перемещении. Поэтому после извлечения пострадавшего с подозрением на перелом позвоночника необходимо уложить на твердое основание на спину и в последующем не перемещать его без крайней необходимости.
Наличие у пострадавшего неестественной позы может свидетельствовать о наличии переломов, или о его бессознательном состоянии. В этих случаях при извлечении пострадавшего необходимо по возможности сохранять его позу неизменной.
При извлечении нельзя применять силовые приемы: вытягивать, дергать или сгибать тело и конечности пострадавшего. Если имеется возможность, пострадавшего целесообразно доставить в теплое помещение (жилище, транспортное средство). Освобождение пострадавшего от сдавления и перенос его в удобное для оказания помощи место, к сожалению, могут привести к нежелательному дополнительному травмированию пострадавшего. Оно нередко возникает при избыточной поспешности в оказании помощи, при несогласованных неосторожных и резких действиях людей, ее оказывающих.
Следует иметь в виду, что при снятии одежды с пострадавшего с переломом ключицы, может произойти дополнительное (вторичное) смещение концов отломков ключицы с повреждением подключичной вены и развитием кровотечения или воздушной эмболии (засасывание воздуха в кровь и его дальнейший перенос по кровеносным сосудам в сердце, легкие или головной мозг). Больной лежа немедленно госпитализируется в хирургический стационар.
