Приложение №1
К приказу №179-O от 20.05.2020г.
Анкета для доноров на период пандемии новой короновирусной инфекции (Covid-19)
Фамилия, имя, отчество донора, возраст:__________________________________________________________
Дата и время заполн6ения анкеты при общении с донором по телефону:_______________________________
| № п/п | Вопрос анкетирования донора | Ответ донора | |
| А | Были ли у Вас за прошедшие 28 дней: | «Да» | «Нет» |
| Выезды за пределы Архангельской области? Если ответ «Да», то указать дату возвращения в Архангельскую область и указать из какого региона вернулся. | |||
| Выезды за границу? Если ответ «Да», то указать дату возвращения в Российскую Федерацию, указать в какой стране (в каких странах) был. | |||
| Контакты с любыми людьми(на работе, с родственниками, со знакомыми, с друзьями и т.п.), у которых были любые простудные заболевания, включая новую короновирусную инфекцию (Covid-19)? | |||
| Контакты с любыми людьми(на работе, с родственниками, со знакомыми, с друзьями и т.п.), у которых была пневмония, в том числе, вызванная новой короновирусной инфекций (Covid-19)? | |||
| Б | Были ли у Вас за прошедшие 28 дней: | ||
| Любые простудные заболевания, включая новую короновирусную и инфекцию (Covid-19)? | |||
| Любые проявления из причисленного: необычный (нетипичный) кашель, боли и /или першение в горле, насморк, повышение температуры тела более 37°C, ознобы, боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, боли в животе, диарея (жидкий стул?). (Нужное подчеркнуть). | |||
| В | Были ли у Вас за последние 6 месяцев: | ||
| Пневмония, включая новую короновирусную инфекцию (Covid-19)? | |||
| Обследования на Covid-19? Если ответ «Да», то указать когда проводилось обследование, где проводилось обследование, и какой был результат исследования? | |||
| Г | Перед донацией: | ||
| Я хорошо себя чувствую и не ощущаю признаков простудных заболеваний. | |||
| У меня нет температуры выше 37°C и/или ознобов | |||
| У меня нет любого из перечисленного: необычный (нетипичный) кашель, боли и /или першение в горле, насморк, повышение температуры тела более 37°C, ознобы, боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, боли в животе, диарея (жидкий стул?). (Нужное подчеркнуть). |
Я предупрежден по телефону работником Архангельской станции переливания крови о том, что могу быть донором, если:
· У меня нет медицинских противопоказаний к донациям;
· Я хорошо себя чувству и не ощущаю признаков простудных заболеваний перед непосредственным приходом на Архангельскую станцию переливания крови;
· У меня не температуры выше 37°C в день донации;
· Прошло более 28 дней перед донацией после моего возращения из других регионов Российской Федерации;
· Прошло более 28 дней после моего возвращения из-за границы;
· Прошло более 28 дней перед донацией после моего контакта с теми, кто был болен любым простудным заболеванием (в том числе, новой короновирусной инфекций (Covid-19)), но я при этом не заразился;
· Перед донацией прошло более 30 дней после того, как я переболел любым простудным заболеванием, включая короновирусную инфекцию (Covid-19);
· У меня не было в течении последних 6 месяцев пневмонии.
Я предупрежден, что согласно статье 12 «Требования к донору, его права и обязанности» Закона Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»: Донор умышленно скрывший или исказивший известную ему информацию о состоянии своего здоровья при выполнении донорской функции, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации, если такие действия повлекли или могли повлечь за собой нанесение вреда жизни или здоровью реципиентов, а также доноров и работников Архангельской станции переливания крови.
Фамилия, имя, отчество донора __________________________________________________________________
Подпись донора:_________________ Работник учреждения:_______________________
«______» ________________________ 2020 года Время___________________________________
Приложение №2
к Порядку медицинского
обследования донора крови
и ее компонентов
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 175н)
АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора ____________________________________________________
Возраст (полное число лет) _________________ Пол _________________
| А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ | ДА | НЕТ |
| 1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? | ||
| 2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) | ||
| 3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? | ||
| 4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? | ||
| 5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? | ||
| 6. Принимали ли за последний месяц лекарства? Какие? _________________________________________________ (указать) | ||
| 7. Производились ли прививки? | ||
| 8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? Если "ДА", по какому поводу ____________________________ (указать) | ||
| Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ: | ||
| 1. Производили ли Вам инъекции лекарств? | ||
| 2. Подвергались ли Вы хирургической операции? | ||
| 3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов? | ||
| 4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку? | ||
| 5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) | ||
| В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ: | ||
| 1. Потеря веса? | ||
| 2. Ночные поты? | ||
| 3. Обмороки? | ||
| 4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть) | ||
| 5.Крово(плазма)сдачи Если "ДА", указать дату последней | ||
| 6.Были ли отводы от кроводач? Если "ДА", указать дату и причину | ||
| 7.Выезд за рубеж за последние 3 года? Если "ДА", указать дату и название страны | ||
| Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН: | ||
| 1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель? | ||
| 2. Срок последней менструации __________________________ (указать) | ||
| 3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? Если "ДА", указать лечебно-профилактическое учреждение (диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину |
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).
Дата __________________
Донор _________________ ________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Медицинский
работник ______________ ________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Приложение №3
к Порядку медицинского
обследования донора крови
и ее компонентов
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ДОНОРСТВУ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 175н)
I. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
(отвод от донорства независимо от давности
заболевания и результатов лечения)
1. Гемотрансмиссивные заболевания.
1.1. Инфекционные:
- СПИД, носительство ВИЧ-инфекции
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 175н)
- Сифилис, врожденный или приобретенный
- Вирусные гепатиты, положительный результат исследования на
маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HCV антител)
- Туберкулез, все формы
- Бруцеллез
- Сыпной тиф
- Туляремия
- Лепра.
1.2. Паразитарные:
- Эхинококкоз
- Токсоплазмоз
- Трипаносомоз
- Филяриатоз
- Ришта
- Лейшманиоз.
2. Соматические заболевания.
2.1. Злокачественные новообразования.
2.2. Болезни крови.
2.3. Органические заболевания ЦНС.
2.4. Полное отсутствие слуха и речи.
2.5. Психические заболевания.
2.6. Наркомания, алкоголизм.
2.7. Сердечно-сосудистые заболевания:
- гипертоническая болезнь II - III ст.
- ишемическая болезнь сердца
- атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз
- облитерирующий эндоартериит, неспецифический аортоартериит,
рецидивирующий тромбофлебит
- эндокардит, миокардит
- порок сердца.
2.8. Болезни органов дыхания:
- бронхиальная астма
- бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, обструктивный
бронхит, диффузный пневмосклероз в стадии декомпенсации.
2.9. Болезни органов пищеварения:
- ахилический гастрит
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
2.10. Заболевания печени и желчных путей:
- хронические заболевания печени, в том числе токсической природы
и неясной этиологии
- калькулезный холецистит с повторяющимися приступами и явлениями
холангита
- цирроз печени.
2.11. Заболевания почек и мочевыводящих путей в стадии
декомпенсации:
- диффузные и очаговые поражения почек
- мочекаменная болезнь.
2.12. Диффузные заболевания соединительной ткани.
2.13. Лучевая болезнь.
2.14. Болезни эндокринной системы в случае выраженного нарушения
функций и обмена веществ.
2.15. Болезни ЛОР-органов:
- озена
- прочие острые и хронические тяжелые гнойно-воспалительные
заболевания.
2.16. Глазные болезни:
- остаточные явления увеита (ирит, иридоциклит, хориоретинит)
- высокая миопия (6 Д и более)
- трахома
- полная слепота.
2.17. Кожные болезни:
- распространенные заболевания кожи воспалительного и
инфекционного характера
- генерализованный псориаз, эритродермия, экземы, пиодермия,
сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы
- грибковые поражения кожи (микроспория, трихофития, фавус,
эпидермофития) и внутренних органов (глубокие микозы)
- гнойничковые заболевания кожи (пиодермия, фурункулез, сикоз).
2.18. Остеомиелит острый и хронический.
2.19. Оперативные вмешательства по поводу резекции органа
(желудок, почка, желчный пузырь, селезенка, яичники, матка и
пр.) и трансплантации органов и тканей.
II. ВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
| Наименования | Срок отвода от донорства |
| 1.Факторы заражения гемотрансмиссивными заболеваниями: 1.1.Трансфузии крови, ее компонентов(исключение составляют ожоговые реконвалесценты и лица, иммунизированные к резус-фактору) | 6 месяцев |
| 1.2.Оперативные вмешательства, в т.ч. аборты необходимо представление медицинской справки),(выписки из истории болезни) о характере и дате операции) | 6 месяцев со дня оперативного вмешательства |
| 1.3. Нанесение татуировки или лечение иглоукалыванием | 1 год с момента иглоукалыванием окончания процедур |
| 1.4.Пребывание в загранкомандировках длительностью более 2 месяцев | 6 месяцев |
| 1.5. Пребывание в эндемичных по малярии странах тропического и субтропического климата (Азия, Африка, Южная и Центральная Америка)более трех месяцев | 3 года |
| 1.6. Контакт с больными гепатитами: гепатит А гепатиты В и С | 3 месяца 1 год |
| 2. Перенесенные заболевания: | |
| 2.1. Инфекционные заболевания, не указанные в разделе "Абсолютные противопоказания": - малярия в анамнезе при отсутствии симптомов и отрицательных результатов иммунологических тестов - брюшной тиф после выздоровления и полного клинического обследования при отсутствии выраженных функциональных расстройств -ангина, грипп, ОРВИ | 3 года 1 год 1 месяц после выздоровления |
| 2.2.Прочие инфекционные заболевания, не указанные в разделе "Абсолютные противопоказания" и п. 2.1 настоящего раздела | 6 месяцев после выздоровления |
| 2.3. Экстракция зуба | 10 дней |
| 2.4. Острые или хронические воспалительные процессы в стадии обострения независимо от локализации | 1 месяц после купирования острого периода |
| 2.5. Вегето-сосудистая дистония | 1 месяц |
| 2.6. Аллергические заболевания в стадии обострения | 2 месяца после купирования острого периода |
| 3. Период беременности и лактации | 1 год после родов, 3 месяца после окончания лактации |
Примечание. При наличии у донора заболеваний, не вошедших в данный