| №п/п | Перечень практических действий | Форма представления | Отметка о выполнении Да/нет |
| 1. | Установить контакт с пациентом (поздороваться, представиться, обозначить свою роль) | Сказать «Здравствуйте!» Меня зовут __________ (ФИО)» | |
| 2. | Идентифицировать пациента (попросить пациента представиться, чтобы сверить с историей болезней) | Сказать «Представьтесь, пожалуйста». Как я могу к Вам обращаться?» | |
| 3. | Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру | Сказать «Вам назначена процедура Подкожное введение инсулина. У Вас нет возражений на выполнение данной процедуры?» проговорить «возражений пациента на выполнение процедуры нет» | |
| 4. | Предложить или помочь пациенту занять удобное положение, сидя на стуле | Выполнить Сказать «Займите удобное положение сидя на стуле» | |
| 5. | Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразового шприца и иглы, иглы для инъекции | Сказать «Упаковка расходных материалов не нарушена, срок годности соответствует сроку хранения» | |
| 6. | Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразовых спиртовых салфеток | Сказать «Упаковка расходных материалов не нарушена, срок годности соответствует сроку хранения» | |
| 7. | Взять упаковку с инсулином, сверить его наименование с назначением врача, проверить дозировку и срок годности | Выполнить/ Сказать «Наименование и дозировка инсулина соответствует записи врача в листе назначения, срок годности соответствует сроку хранения»» | |
| 8. | Выложить на манипуляционный стол расходные материалы и инструменты | Выполнить | |
| 9. | Надеть средства защиты (маску одноразовую) | Выполнить | |
| 10. | Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком) | Сказать «Руки обработаны гигиеническим способом кожным антисептиком» | |
| 11. | Надеть стерильные перчатки | Выполнить | |
| 12. | Вскрыть упаковку одноразового стерильного шприца со стороны поршня | Выполнить | |
| 13. | Взяться за рукоятку поршня и обеспечить соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы); | Выполнить | |
| 14. | Собранный шприц положить обратно в упаковку и положить на манипуляционный стол | Выполнить | |
| 15. | Вскрыть поочередно 3 стерильные упаковки с салфетками и не вынимая из упаковки оставить на манипуляционном столе | Выполнить | |
| 16. | Взять в руки флакон с лекарственным средством | Выполнить | |
| 17. | Прочитать надпись на флаконе | Сказать «Инсулин название лекарственного средства соответствует названию и назначенной дозировки» | |
| 18. | Положить флакон с лекарственным средством в доминантную руку, другой рукой снять защитную крышечку с флакона | Выполнить | |
| 19. | Флакон с лекарственным средством поставить на манипуляционный столик | Выполнить | |
| 20. | Взять собранный шприц из упаковки, снять колпачок с иглы | Выполнить | |
| 21. | Поместить колпачок из-под иглы в емкость для отходов класса «А» | Выполнить | |
| 22. | Ввести иглу во флакон и набрать нужное количество препарата, избегая попадания воздуха в цилиндр шприца | Выполнить | |
| 23. | Флакон с инсулином поставить на манипуляционный столик | Выполнить | |
| 24. | Снять двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца | Выполнить | |
| 25. | Поместить иглу в непрокалываемый контейнер отходов касса «Б» | Выполнить | |
| 26. | Выложить шприц без иглы на стерильную поверхность упаковки от шприца | Выполнить | |
| 27. | Вскрыть стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и взяв шприц, присоединить шприц к канюле иглы | Выполнить | |
| 28. | Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы | Выполнить | |
| 29. | Положить шприц с инсулином в упаковку | Выполнить | |
| 30. | Попросить пациента освободить от одежды область для инъекции (живот, плечо, верхняя часть бедра, наружная область ягодицы) | «Освободите от одежды область для инъекции» | |
| 31. | Осмотреть и пропальпировать предполагаемое место инъекции | Выполнить | |
| 32. | Обработать двукратно место инъекции спиртовыми салфетками, дождаться высыхание спирта на коже | Выполнить | |
| 33. | Использованные спиртовые салфетки поместить в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 34. | Собрать кожу в месте инъекции, в складку левой рукой | Выполнить | |
| 35. | Ввести иглу под кожу в основании кожной складки под углом 45 к поверхности кожи срезом на глубину 15 мм или 2/3 длины иглы (в зависимости от длины иглы показатель может быть разным); указательным пальцем; указательным пальцем придерживать канюлю иглы. | Выполнить | |
| 36. | Медленно ввести лекарственный препарат в подкожно-жировую клетчатку | Выполнить | |
| 37. | Извлечь иглу, прижав к месту инъекции спиртовую салфетку, не отрывая руки с салфеткой, слегка помассировать место введения лекарственного препарата | Выполнить | |
| 38. | Убедиться в отсутствии наружного кровотечения в области инъекции | Сказать «Наружное кровотечение в области инъекции отсутствует» | |
| 39. | Поместить спиртовую салфетку, использованную при инъекции, в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 40. | Отсоединить иглу от шприца с помощью иглосъемника и поместить в непрокалываемый контейнер отходов касса «Б» | Выполнить | |
| 41. | Шприц в неразобранном виде поместить в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 42. | Упаковку от шприца поместить в емкость для отходов класса «А» | Выполнить | |
| 43. | Снять средства защиты (последовательно: перчатки, маску) и поместить их в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 44. | Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком) | Сказать «Наружное кровотечение в области инъекции отсутствует» | |
| 45. | Уточнить у пациента о его самочувствии | Сказать «Руки обработаны гигиеническим способом кожным антисептиком» | |
| 46. | Сделать запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации | Сказать «Сделана запись о результатах процедуры в медицинской документации» |