Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением имею разрешение на временное
Проживание № 1111/11/111 от 01.12.2015 года до 01.12.2018 года,
Выдано УФМС России по городу Москве
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) МУНТЯНУ КРИСТИНА,
(фамилия, имя, отчество
MUNTEANU CRISTINA,
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
Урожденная Мунтяну Кристина Григорьевна
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
Фамилию, имя, отчество не меняла.
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения 13 февраля 1992 года рождения,
Город xxx, xxxxxx район, Республика Молдова
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Республика Молдова по рождению
(где, когда и на каком основании
приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт В111111, орган выдачи: 00 Кишинев,
(номер и серия документа,
Дата выдачи: 11.11.2011 года
кем и когда выдан)
6. Национальность м олдаванка
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака V-МЮ № 111111 выдано
(женат (замужем), холост (незамужняя),
Августа 2015 года Измайловским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Смотреть | Приложение | №1 | |||
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Смотреть | Приложение | №2 | |
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | за 2016 год: 000 000 рублей 00 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | не имею |
| 6. Иные: Вклад в ПАО Сбербанк | 000 000 рублей 00 копеек |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 111111111,
Свидетельство серия 77 №11111111, выдан 11.11.2014 года
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
Инспекцией Федеральной налоговой службы №00 по городу Москве
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да,
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 111111, Российская Федерация,
город Москва, xxxxx бульвар, дом xxxx, квартира xxxx, телефон +7-xxx-xxx-xx-xx
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально заверенный перевод паспорта на русский язык; медицинское заключение об отсутствии
инфекционных заболеваний; заключение врача психиатра-нарколога; сертификат об отсутствии
ВИЧ-инфекции; справка о доходах физического лица 2-НДФЛ; справка из ПАО Сбербанк о наличии вклада; нотариально заверенная копия диплома о высшем образовании; квитанция об оплате госпошлины.
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.